A) INTRODUCTION:
Le chapître de l'allergie alimentaire est généralement considéré par la plupart des médecins comme confus et controversé; ceci est attribuable au fait qu'une multitude de symptomes, des plus variés, ont été considérés par certains comme une allergie aux aliments, souvent sans avoir vérifié s'ils étaient véritablement causés par les aliments; dans d'autres cas, lorsque la cause alimentaire semblait justifiée, on n'a pas vérifié si le mécanisme de la réaction était médié par une réaction immunologique.
Comme nous le verrons dans cette page, avec les développements dans les sciences de base, les méthodes diagnostiques et les manipulations diététiques, cette réputation de l'allergie alimentaire devient de moins en moins justifiée [1] . Dans ce chapître, après un bref aperçu historique et quelques définitions essentielles, nous aborderons successivement les thèmes suivants: l'étiologie, la physiopathologie, l'aspect clinique, le diagnostic différentiel, les méthodes diagnostiques et les approches thérapeutiques.
Enfin, pour le lecteur intéressé, il existe plusieurs articles de revue [2,3,4,5] et plusieurs livres sur le sujet [6,7,8].
B) HISTORIQUE:
Les réactions adverses dues aux aliments sont un phénomène connu depuis plusieurs siècles. Hippocrate a reconnu, dès le 5è siècle avant Jésus-Christ, que le lait de vache pouvait causer des troubles digestifs et de l'urticaire. Au premier siècle avant Jésus-Christ, B.C. Lucretius reconnaissait que l'intolérance alimentaire était un phénomène relié à l'individu, sans rapport avec la nature de l'aliment. Au second siècle après Jésus-Christ, Galen a décrit un enfant qui a développé des symptomes typiques de ce qu'on considère aujourd'hui une réaction allergique, suite à l'ingestion de lait de chèvre.
Cependant, ce n'est pas avant le 19è siècle que les médecins se sont sérieusement attardés à ce qu'on appelait, à l'époque, l'idiosyncrasie alimentaire. En effet, on peut lire en 1840, dans le Lancet, un rapport sur le rôle des aliments dans l'asthme [9] . En 1855, on lit dans le Southern Journal of Medical and Physical Sciences, un compte rendu détaillé d'un patient souffrant d'asthme au blé; en plus l'auteur constate les faits suivants: dans les cas sévères, seulement l'odeur des aliments peut induire les symptômes, et ces symptômes peuvent débuter dès la naissance.
En 1902, Portier et Richet individualisent l'anaphylaxie alimentaire [10] , et en 1905, Schlossman rapporte un état de choc aigu chez un patient ayant ingéré du lait de vache. En 1906, von Pirquet introduit la notion d'allergie. Le transfert passif de l'agent sensibilisant dans le sérum a été démontré pour la première fois en 1921, en injectant à Prausnitz le sérum de Kustner, qui était allergique au poisson, et en lui faisant peu après, au site d'injection du sérum, un test d'allergie qui est revenu positif [11] .
C) DEFINITIONS:
La pathologie alimentaire peut être divisée en deux grandes sections [12] , tel qu'illustré au tableau 1: la première section s'intéresse aux maladies nutritionnelles, secondaires à un déséquilibre quantitatif en aliments (surcharge: obésité, intoxication à la vitamine A; déficit: marasme, kwashiorkor, déficit vitaminique).
La seconde section s'intéresse à la réaction alimentaire adverse, secondaire à l'aspect qualitatif de certains aliments, et peut être subdivisé en trois sous-sections: l'intoxication, l'intolérance et l'allergie alimentaire. L'intoxication alimentaire implique toute réaction adverse causée par un effet direct d'un aliment, d'un additif alimentaire ou d'un contaminant alimentaire; dans l'intoxication alimentaire, tout dépend de l'aliment, laissant peu de place à la prédisposition individuelle. L'intolérance alimentaire implique toute réponse physiologique anormale, non immunologique, à un aliment ou à un additif alimentaire, médiée par un effet idiosyncrasique, pharmacologique ou métabolique; dans l'intolérance alimentaire, un aliment ou un additif alimentaire provoque une réaction chez un individu prédisposé.Dans ce chapître nous nous intéressons surtout à la troisième sous-section, c'est-à dire l'allergie alimentaire: l'expression «allergie alimentaire» signifie toute réaction d'hypersensibilité occasionnée par une substance considérée comme un aliment (ceci inclut les additifs alimentaires, mais exclut les médicaments pris par voie orale), lorsque celle-ci est ingérée, inhalée ou touchée. Nous incluons dans ce chapître la notion d'«allergie digestive», qui signifie toute réaction d'hypersensibilité affectant le tube digestif, occasionnée par une substance exogène (aliment ou non), que celle-ci soit ingérée, inhalée, touchée ou injectée.
L'expression "fausse allergie alimentaire" signifie l'ensemble des accidents prenant le masque de l'allergie de type immédiat, en relation avec un mécanisme histaminique non spécifique [13] ; les fausses allergies alimentaires regroupent une partie des réactions adverses comprises dans les deux sous-sections précédentes, c'est-à-dire l'intoxication et l'intolérance.
D) ETIOLOGIE :
Les allergies et les autres types de réactions alimentaires peuvent être provoquées par différentes catégories d'aliments, que l'on peut séparer en quatre groupes: les animaux, les végétaux, les additifs et les contaminants. Chaque catégorie peut être séparée en différents groupes, et il est parfois important de connaître certains de ces groupes, car une allergie à un membre d'un groupe peut être associée à une allergie à d'autres membres de ce même groupe, qui possèdent des molécules antigéniques similaires. On peut retrouver dans le tableau 2 les principaux groupes d'aliments responsables d'allergie alimentaire. On a aussi observé une antigénicité croisée entre certains aliments et certains pollens: le pollen d'herbe à poux avec le melon et la banane, le pollen d'armoise avec le céleri, le pollen de bouleau avec la pomme.
Un fait intéressant cependant est que dans la même espèce, plusieurs produits ne présentent pas fréquemment de réaction croisée: ainsi, les patients allergiques au lait de vache peuvent souvent tolérer la viande de boeuf et l'inhalation des pellicules de bovins; les gens allergiques aux oeufs tolèrent généralement le poulet et l'inhalation de particules de plumes; les gens allergiques aux arachides ne le sont pas généralement à l'huile d'arachide [14] , et il en est de même en ce qui a trait aux fèves soya et à l'huile soya [15].
Les aliments les plus souvent impliqués dans les réactions allergiques immédiates sont: les arachides, les noix, les oeufs, le lait, le soya, les poissons, les fruits de mer, les bananes et le poulet [16]. Il existe certaines caractéristiques propres aux molécules alimentaires antigéniques: il s'agit en général de glycoprotéines avec un poids moléculaire variant de 10,000 à 40,000; la majorité sont partiellement résistante à la chaleur et aux enzymes protéolytiques; en général, seulement une faible quantité du contenu total en protéines d'un aliment est antigénique.
Parmi les aliments connus, seulement un petit nombre ont été étudiés au point de vue de leurs molécules antigéniques [17] ; nous allons revoir les principaux parmi ceux-ci. Il faut noter cependant que certains aliments peuvent contenir certains produits naturels pharmacologiquement actifs, ou peuvent acquérir certains additifs ou contaminants durant leur préparation.
Le lait de vache [18]:
La fraction protéique du lait de vache contient plus de 25 protéines séparées, et est constituée à 80% de caséine, dont on a identifié 4 variétés selon leurs propriétés électrophorétiques.
Une fois la caséine enlevée, on reste avec les autres protéines du lait, alors appelé «petit lait», comprenant entr'autre la beta-lactoglobuline, l'alpha-lactoglobuline, l'albumine bovine sérique et des immunoglobulines bovines. La caséine et la beta-lactoglobuline sont sécrétées par la glande mammaire, tandis que les autres protéines proviennent du sérum de la vache.
La beta-lactoglobuline est la protéine la plus allergisante, et son antigénicité est peu altérée par la chaleur; puis, en terme d'allergénicité, vient la caséine qui est très stable à la chaleur, la lactalbumine et enfin les protéines sériques bovines (albumine et globulines), qui elles sont très sensibles à la chaleur. Il existe certaines réactions croisées entre les protéines du lait de vache et celles du lait de chèvre. Certains individus ne sont allergiques qu'à des protéines digérées du lait.
Enfin, certains allergènes extrinsèques peuvent être présents dans le lait, incluant des substances ingérées par la vache, tels la pénicilline, ou d'autres ajoutées ou venant le contaminer durant les manipulations ou le transport.
Les oeufs :
C'est principalement au niveau du blanc d'oeuf qu'on retrouve les allergènes. La majeure partie du blanc d'oeuf est constitué d'ovalbumine, dont la conalbumine est une fraction avec des propriétés électrophorétiques différentes. Les autres protéines importantes en sont le lysozyme et l'ovomucoid, qui peut être séparé en trois fractions.
L'ovalbumine et l'ovomucoid sont les antigènes majeurs du blanc d'oeuf, et ils conservent leur antigénicité après la cuisson. L'hydrolyse de l'ovalbumine par la pepsine abolit son allergénicité. La conalbumine est aussi allergisante, tandis que le lysozyme ne l'est presque pas.
Cependant, certains individus sont allergiques aux protéines du jaune d'oeuf, et il existe certains antigènes croisés entre le jaune et le blanc de l'oeuf. Il existe aussi certaines réactions croisées entre les oeufs de différents oiseaux.
Les légumineuses :
Les arachides :
Deux globulines majeures ont été isolées de l'arachide: l'arachin et la conarchin. Ces deux protéines sont de très larges molécules composées de plusieurs sous-unités non identiques. Récemment, on a identifié et partiellement isolé un antigène majeur de l'arachide, appelé "arachide-I". Cependant, les arachides semblent posséder plusieurs molécules antigéniques dispersées dans les fractions d'arachin et de conarchin, et le fait de les faire rôtir ne semble pas diminuer beaucoup leur antigénicité.
Les fèves soya :
Les protéines de la fève soya peuvent être séparées en deux groupes: la majeure partie est composée de globulines, qui comprennent 4 fractions avec des sédimentations différentes; dans l'autre partie, on retrouve une hémagglutitine, une uréase, et un inhibiteur de la trypsine. La majorité des allergènes de retrouvent dans la portion des globulines, et une réacrion anaphylactique a été rapporté à l'inhibiteur de la trypsine.
Les poissons :
L'allergie aux poissons est très fréquente, et on rapporte même des réactions de rhino-conjonctivite et d'urticaire au contact des fumées de cuisson, probablement suite à la nébulisation de molécules antigéniques. Une parvalbumine, "l'allergène M" (ou Gad c 1: Gadus callarias L.), contrôlant le passage de calcium entre les compartiments intra et extracellulaires, a été isolée et étudiée en détail chez la morue: il semble s'agir de l'antigène principal. Il est retrouvé uniquement dans le muscle de poisson et d'amphibiens et il est résistant à la chaleur. Il existe aussi d'autres antigènes moins importants.
Les crustacés :
L'allergène majeur chez la crevette semble être l'"antigène II", résistant à la chaleur; une autre molécule antigénique, sensible à la chaleur, a aussi été isolée: «l'antigène 1». Plusieurs autres molécules antigéniques ont été identifiées, et se retrouvent chez plusieurs crustacés.
Les additifs alimentaires :
On a rapporté plusieurs réactions adverses dues aux additifs alimentaires [19], mais une réaction adverse de type allergique n'a été démontrée que dans quelques cas, dont les gommes karaya, tragacanth et arabique, et la papaine.
E) PHYSIOPATHOLOGIE :
L'allergie alimentaire peut se manifester cliniquement au niveau du tube digestif, et n'impliquer alors que les organes lymphoïdes des muqueuses digestives; elle peut aussi se manifester par des réactions bien au-delà du tube digestif, et alors impliquer le système immunitaire de façon plus générale.
Absorption des molécules antigéniques:
La muqueuse digestive du nouveau-né est très perméable aux macromolécules antigéniques, mais cette perméabilité diminue très rapidement après la naissance; l'intestin mature mais il conserve cependant la capacité d'absorber des macromolécules par un mécanisme consommant de l'énergie, la pinocytose. Lorsque la concentration d'une macromolécule antigénique est faible, son absorption se fait surtout au niveau de cellules épithéliales spécialisées, appelées les cellules "M", recouvrant les plaques de Payer; cependant lorsque sa concentration est élevée, son absorption se fait aussi au niveau des autres cellules épithéliales.
Cependant, une macromolécule antigénique ingérée doit faire face à plusieurs mécanismes de défense avant de pouvoir atteindre la muqueuse digestive; il y a d'abord la flore intestinale, qui s'installe très rapidement après la naissance; ensuite, il y a les diverses sécrétions rencontrées à différents niveaux (la sécrétion acide de l'estomac, les sécrétions biliaires, pancréatiques et intestinales); le recouvrement de la paroi gastro-intestinale par un mucus glycoprotéique, qui vient empêcher l'attachement des microorganismes et des macromolécules à sa paroi et par le fait même leur absorption; le péristaltisme intestinal qui permet de rejeter les microorganismes et les macromolécules non adhérées à la paroi; finalement, la muqueuse digestive elle-même qui sert de barrière.
Stimulation du système immunitaire:
Une fois la muqueuse digestive traversée, les molécules antigéniques peuvent avoir accès aux cellules lymphoides, au niveau des plaques de Payer, ou à la circulation veineuse porte et se rendre au foie.
Avant la naissance, le système lymphoide des muqueuses est très peu développé, mais dès le premier contact avec les substances antigéniques de l'environnement, il se développe très rapidement. Les molécules antigéniques stimulent les lymphocytes B et T au niveau des plaques de Payer; ces lymphocytes stimulés quittent les plaques de Payer par les conduits lymphatiques, traversent les ganglions mésentériques, puis le canal thoracique, et passent dans la circulation systémique; puis ils migrent au niveau de la rate et des autres organes, pour enfin retourner au niveau de la lamina propria de la muqueuse digestive de même qu'au niveau des organes lymphoides des autres muqueuses (bronches, glandes salivaires et lacrimales, glande mammaire et peut-être le tractus uro-génital) [21]. Revenus au niveau des muqueuses, les lymphocytes déjà sensibilisés poursuivent leur transformation: entre-autre, les cellules B deviennent des plasmocytes et commencent à sécréter des anticorps.
La réponse humorale au niveau des muqueuses est principalement médiée par des IgA: en effet, les lymphocytes B destinés à fabriquer des IgA se concentrent préférentiellement au niveau des muqueuses. Les IgA sont sécrétées par les plasmocytes sous forme dimérique, liés par une chaîne J, et atteignent les cellules épithéliales par diffusion; l'IgA dimérique se fixe alors sur la pièce sécrétoire (SC), au niveau de la surface interne des cellules épithéliales, et le complexe (IgA dimérique - chaîne J - pièce sécrétoire) est transporté à travers la cellule épithéliale par pinocytose, pour être ensuite relâchée dans la lumière intestinale.
Après l'IgA, l'anticorps le plus important retrouvé au niveau de la muqueuse est l'IgM, puis l'IgG, et en faible concentration, l' IgE et l'IgD. Même si la concentration des IgE est faible, c'est au niveau des organes lymphoides des muqueuses qu'on retrouve la plus grande concentration de cellules B sécrétant des IgE.
On retrouve des anticorps contre différentes protéines alimentaires dans les sécrétions digestives, la muqueuse digestive et dans le sérum, mais leur signification demeure spéculative. Le rôle des IgA est peut-être d'empêcher la fixation d'autres anticorps (incluant les IgE) sur les structures antigéniques, d'inhiber l'adhérence des virus ou bactéries sur la muqueuse, de bloquer l'absorption de molécules antigéniques ou encore de participer à une réaction cytolytique de type ADCC (antibody dependant cell-mediated cytotoxicity); les IgG et IgM peuvent servir à détruire des molécules antigéniques par fixation du complément, opsonisation ou encore cytolyse de type ADCC; les IgE eux semblent impliqués dans la défense de certains parasites, en induisant la dégranulation des mastocytes, et aussi par une réaction cytotoxique de type ADCC.
Il existe aussi une réponse cellulaire retardée au niveau du tube digestif, mais son rôle et son importance sont beaucoup moins bien connus. Elle a été documentée entre autre lors de certaines infections virales du tube digestif [22] .
De façon générale, une molécule antigénique présentée par voie orale aura tendance à engendrer préférentiellement une tolérance immunologique [23] , en stimulant les lymphocytes T suppresseurs spécifiques pour la réponse à IgG, IgM et IgE, de même que pour la réponse cellulaire retardée; mais elle aura tendance à engendrer une réponse immunologique à IgA, en stimulant les lymphocytes T helper spécifiques pour une réponse à IgA . Au niveau de la circulation porte, si on injecte une molécule antigénique on induit aussi de façon générale une tolérance immunologique
On croit que la majorité des réactions allergiques aux aliments est médiée par une réaction impliquant les IgE et leurs cellules effectrices, les mastocytes. Cependant, d'autres mécanismes humoraux et cellulaires peuvent être impliqués.
Pour qu'un individu développe une réponse immunologique à une certaine molécule, que celle-ci soit une réponse normale ou une réponse allergique, il faut qu'il possède les gènes qui permettent cette réponse et qu'il soit exposé à l'antigène en question; d'autres facteurs, plus ou moins bien connus, dont la dose d'antigène, la voie d'exposition, la période et la durée d'exposition, la présence d'une maladie infectieuse contemporaine, viennent moduler la réponse immunologique en cours [25] .
Réaction humorale à IgE :
La molécule antigénique entre en contact et vient se fixer sur les fragments Fab des IgE fixés aux mastocytes tissulaires par leur fragments Fc, et ceci entraîne la dégranulation de ces mastocytes: il s'agit de la réaction de type I selon Gell et Coombs [26]. On observe alors la libération de médiateurs préformés par les mastocytes, tels l'histamine, l'ECF-A (eosinophilic chemotactic factor of anaphylaxis), le NCF (neutrophil chemotactic factor), l'héparine, la trypsin et la chymotrypsin et l'arylsulfatase; on observe aussi la synthèse puis la libération de leucotriènes (LT C4, D4, E4), de prostaglandines (PGD,PGE et PGF2a), des molécules HETE et HHT, et du PAF (platelet activating factor). Tous ces facteurs sont responsables de la vasodilatation périphérique et de l'augmentation de la perméabilité capillaire, du chimiotactisme des éosinophiles et neutrophiles, de l'aggrégation plaquettaire et de la contraction de certains muscles lisses, particulièrement au niveau des bronches.
Autres mécanismes impliqués :
L'IgG4, peut entraîner une réaction cytotropique comme l'IgE, mais son rôle dans les réactions allergiques reste encore assez mystérieux [27] . Une réaction cytotoxique de type II pourraît être responsable de certains cas de thrombocytopénie dus à l'allergie au lait. La rencontre de la molécule antigénique avec des IgG ou IgM peut entraîner la formation de complexes-immuns pouvant activer le complément et entraîner la formation des anaphylatoxines C3a, C4a et C5a qui peuvent elles aussi entraîner la dégranulation des mastocytes: il s'agit de la réaction de type III. Enfin, une réaction cellulaire retardée de type IV pourraît aussi être impliqué dans certains cas d'allergie alimentaire.
F) CLINIQUE :
L'incidence des vraies allergies alimentaires est mal connue; les estimations varient de 0.3 à 7.5% chez les enfants, et décroît avec l'âge. L'incidence semble beaucoup plus élevée chez les patients porteurs d'eczéma atopique: environ 10% des patients atopiques ont des réactions adverses aux aliments ou aux additifs alimentaires. Le tableau 3 résume les principales entités cliniques occasionnées par une allergie alimentaire.
Allergies alimentaires néonatales :
Allergie au lait maternel [28] :
Un bébé peut se sensibiliser aux aliments que mange sa mère durant la grossesse ou durant l'allaitement maternel, puis à chaque fois qu'il est à nouveau allaité, il peut présenter ses symptomes allergiques si la mère a ingéré l'aliment en cause. Les principaux aliments impliqués dans ces réactions sont: le lait de vache, les oranges, les oeufs, les pommes, les bananes, le chocolat, le café, les fraises et les tomates. Les symptômes peuvent être un inconfort général, une exacerbation de l'eczéma, une anémie ferriprive par saignement occulte, une entéropathie avec perte de protéines ou une malabsorption.
Allergie au lait de vache [29] :
médiée par les IgE [30] :
Il s'agit principalement d'une maladie du nourrisson, médiée par les IgE, survenant les 2 ou trois premiers mois de la vie, et disparaissant souvent vers l'âge de 2-3 ans. Cependant, il existe des cas bien documentés d'adolescents ou d'adultes allergiques au lait de vache. Rarement on aura comme manifestation une réaction anaphylactique. Le plus souvent il s'agit de troubles digestifs (vomissements, diarrhées, crampes abdominales, malabsorption, entérite avec perte de protéines, perte de sang occulte), respiratoires (rhinorrhée, asthme, otite séreuse, toux chronique), cutanés (urticaire, exacerbation de l'eczéma).
Non rattachée aux IgE :
Le lait peut aussi causer une allergie digestive non médiée par les IgE [31], telle une entéropathie alimentaire transitoire de l'enfance, une colite allergique, un syndrome de malabsorption. Rarement aussi il peut causer une thrombocytopénie. Ces entités sont décrites plus loin.
Il existe un syndrome chez les jeunes enfants, caractérisé par un infiltrat pulmonaire récidivant,un retard de croissance, une hémosidérose, une anémie ferriprive par perte sanguine intestinale, une éosinophilie et un taux de précipitines élevé à plusieurs constituants du lait de vache: il s'agit du syndrome de Heiner [32] . En cessant le lait de vache, tout régresse lentement.
Allergies alimentaires médiées par les IgE:
Manifestations digestives:
oro-pharyngées [33]:
L'ingestion de certains aliments, particulièrement certains fruits, occasionne parfois un prurit oro-pharyngé avec parfois un peu d'oedème, d'installation rapide et de courte durée, sans qu'il y ait d'autres manifestations cliniques. On rencontre souvent ce syndrome chez les patients allergiques aux pollens de bouleau s'ils mangent certains fruits crus, tels les pommes, les poires, les cerises, les pêches, les prunes et le kiwi. On le rencontre aussi occasionnellement chez les gens allergiques à l'herbe à poux lorsqu'ils mangent des melons et concombres.
stomacales et intestinales :
Lors d'une réaction allergique aigue médiée par les IgE, les premières manifestations peuvent être un prurit et un angioedème au niveau bucco-pharyngé, suivi de certains symptomes lors de l'entrée des aliments dans l'estomac et l'intestin, tels la nausée, les crampes et douleurs abdominales, le ballonnement, les vomissements et la diarrhée.
Manifestations non digestives :
systémiques :
L'allergie alimentaire peut se manifester parfois par une réaction systémique de type I très grave, mortelle [34]dans certains cas: l'anaphylaxie [35,36]. Les aliments les plus fréquemment impliqués dans une telle réaction sont les noix, les arachides, les fruits de mer et les oeufs. La réaction anaphylactique peut être la première manifestation d'une allergie alimentaire, ou avoir été déjà précédée de réactions moins sévères. Cliniquement, on peut observer, en général quelques minutes après l'ingestion de l'aliment en cause, des douleurs abdominales, des nausées et vomissements, de la diarrhée, de la dyspnée et de la cyanose, des douleurs thoraciques, de l'urticaire et de l'angioedème, de l'arythmie, de l'hypotension et un état de choc.
Depuis quelques années, on parle d'un syndrome anaphylactique induit par l'exercice [37] ; dans certains cas, la nourriture peut avoir un rôle à jouer dans ce syndrome: en effet, chez quelques patients, on a rapporté ce syndrome qui ne va survenir que s'il a mangé dans les deux heures précédent le repas, sans que l'on puisse mettre en évidence un aliment particulier ni un mécanisme immunologique particulier. On a aussi rapporté un tel syndrome à l'exercice lorsque le patient avait mangé dans les deux heures précedentes, des crevettes ou du céleri, puis d'autres aliments se sont ajoutés à cette liste; on a aussi rapporté un cas similaire seulement lorsque le patient mangeait du céleri dans les deux heures suivant l'exercice: l'exercice seul ou l'ingestion seule de l'aliment en cause ne reproduisent pas le syndrome: ces patients avaient des tests cutanés fortement positifs aux crevettes ou au céleri selon le cas, laissant fortement supposer le rôle d'une réaction à IgE associée à l'exercice dans la physiopathologie de ce syndrome.
cutanées:
Une urticaire ou un angioedème aigu peuvent être dus à une allergie alimentaire médiée par une réaction de type I; dans ces cas, les lésions surviennent dans les quelques minutes à quelques heures après l'ingestion de l'aliment en cause; certains patients très allergiques peuvent présenter de l'urticaire local au simple toucher de l'aliment en cause. Dans les problèmes d'urticaire chronique, d'une durée de plus de un mois et demi, une allergie alimentaire comme facteur étiologique est très peu probable: dans une série de 554 cas, elle n'a été démontrée que dans 1.4% des cas [38] .
Il semble de plus en plus évident que l'exposition à certains allergènes puisse occasionner une aggravation de l'eczéma atopique [39] . Des études à double insu ont démontré que l'élimination de certains aliments de la diète était associé à une amélioration de l'eczéma chez plus de 50% des enfants, et que la réintroduction de ces aliments occasionnaient une exacerbation des symptômes [40] . Le test cutané est très fréquemment positif à l'aliment en cause, et rarement on aura un test cutané négatif à un aliment qui est démontré comme pouvant exacerber les symptômes.
respiratoires :
Une rhino-conjonctivite peut être une manifestation d'une allergie alimentaire. Les symptômes peuvent être causés, chez certains patients très allergiques, uniquement par l'inhalation de l'odeur ou de la fumée de cuisson de certains aliments. Plus rarement, l'ingestion de certains aliments peut occasionner des symptômes de rhinite et ceci semble plus fréquent chez l'enfant.
L'asthme peut aussi être causée par une allergie alimentaire. Une réaction asthmatique d'apparition rapide peut survenir après l'inhalation decertaines odeurs ou vapeurs de cuisson alimentaire, et elle est alors médiée par une réaction de type I. Cependant, il y a quelques cas d'asthme dit intrinsèque, avec tests cutanés négatifs, qui peuvent être causés par la prise de certains aliment; on ne peut les mettre en évidence que par une diète d'élimination [41].
Allergies alimentaires non médiées par les IgE :
Manifestations digestives [42] :
colite allergique :
Une colite allergique peut se manifester dans les premiers mois de la vie, et elle est secondaire au lait de vache ou au soya. Ces enfants présentent une hématochézie et rarement de la diarrhée. Les lésions sont localisées au colon, avec oedème de la muqueuse et infiltration éosinophilique de l'épithélium et de la lamina propria. L'hématochézie cesse en 72 heures après l'arret de l'aliment en cause, mais les lésions des muqueuses peuvent prendre un mois à disparaître. Il semble que ce syndrome disparait après 6 mois à 2 ans d'abstention de l'aliment en cause.
entéropathie alimentaire transitoire de l'enfance [43] :
Cette entité, reconnue récemment, est probablement médiée par une réaction de type IV, et peut-être aussi de type III, et peut être causée par le lait de vache, le gluten, le soya, le poisson, le riz, le poulet et les oeufs. A l'histologie, en observe un aplatissement de villosités, un oedeme et une augmentation des lymphocyte, éosinophiles et mastocytes. Cette réaction est caractérisée principalement par des diarrhées chroniques, de la malabsorption et un retard de croissance; l'élimination de l'antigène en cause entraîne une résolution des symptomes en quelques jours, et leur réintroduction, une réapparition des symptôms en quelques heures. Cette entéropathie est généralement transitoire et disparaît après environ 2 ans d'abstention de l'aliment en cause.
syndrome de malabsorption [44] :
Un syndrome de malabsorption peut se présenter dans les premiers mois de vie, associé à de la diarrhée, des vomissements et un retard de croissance. Le lait de vache en est la cause la plus fréquente, mais on peut aussi le rencontrer avec le soya, les oeufs et le blé. L'amélioration après l'arrêt de l'aliment en cause est longue et peut durer plusieurs semaines, de même que la récidive après la réintroduction de l'aliment. Les lésions histologiques ressemblent à la maladie coeliaque. L'évolution naturelle est mal connue.
entéropathie au gluten [45] :
L'entéropathie au gluten, ou maladie coeliaque, semble causée par une réaction d'hypersensibilité, de type cellulaire retardée, et de type humorale à la molécule de gliadine: en effet, on observe des taux élevés d'IgM et d'IgA anti-gliadine, associé à des IgM anti-ovalbumine et anti-lactoglobuline. Cette réaction se produit au niveau de la muqueuse du petit intestin et entraîne des anomalies d'intensité variable, caractérisées par un infiltrat lymphocytaire avec hyperplasie des cryptes et atrophie villeuse. Ces anomalies peuvent se manifester cliniquement par de la malabsorption. Cette intolérance au gluten est permanente, et est fréquemment associée avec les HLA-B8 et Dw3, et avec la dermite herpétiforme.
gastro-entérite à éosinophiles:
Dans certains cas, l'allergie alimentaire peut se manifester par une gastro-entérite à éosinophiles [46] , particulièrement l'allergie au lait de vache, mais en général cette entité clinique est beaucoup plus complexe et son étiologie en est mal connue. Elle se manifeste cliniquement par des nausées, des vomissements, des crampes abdominales et des diarrhées, et finalement de la malabsorption et des saignements ocultes. Elle est caractérisée par une éosinophilie sanguine et une infiltration de la muqueuse, musculeuse et séreuse de tube digestif.
cutanées :
La dermite herpétiforme est une maladie caractérisée par des vésicules prurigineuses avec dépôt granulaires d'IgA à la jonction dermo-épidermique. Elle est très fréquemment associée aux HLA-B8 et -DRW3, et elle est associée à une entéropathie au gluten, le plus souvent sub-clinique; elle semble être causée par l'ingestion de gluten [47].
hématologiques :
Très rarement on a observé une thrombocytopénie suite à l'ingestion de lait de vache, ou d'autres aliments; on suspecte ici une réaction de type II.
manifestations diverses :
Plusieurs autres manifestations (céphalées, troubles de comportement divers, énurésie, arthrite, vasculite, mort subite du nourrisson) ont été attribuées à une allergie alimentaire, sans aucune preuve qu'il s'agisse vraiment d'une allergie.
Allergies digestives non alimentaires :
Des médicaments, des injectants (venims d'insectes) peuvent présenter des manifestations digestives seules ou associées à d'autres manifestations (anaphylaxie).
G) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Les aliments peuvent être à l'origine de plusieurs maladies par intoxication ou par intolérance [48] , dont nous donnerons quelques exemples. En plus, certaines pathologies digestives peuvent entrer dans le diagnostic différentiel de l'allergie alimentaire. Le tableau 4 fait un résumé de ce chapitre.
Intoxications alimentaires :
Causées par l'aliment mê :
Il existe des aliments contenant des substances naturelles pouvant entraîner un effet toxique direct.
intoxication à l'hitamine :
Certains poissons, principalement le thon, le maquereau et la sardine, contiennent beaucoup d'histamine et peuvent entraîner une réaction anaphylactoïde de sévérité proportionnelle à la quantité ingérée. D'autres aliments peuvent induire une libération d'histamine lorsqu'ils sont ingérés en quantité suffisante: il s'agit principalement des crustacés, des fraises et parfois du chocolat.
intoxication à d'autres amines vaso-actives :
Certains champignons et baies sont reconnus toxiques. Certaines amines vaso-actives (épinéphrine, norépinéphrine, tyramine, dopamine, histamine, 5-hydroxytriptamine) sont contenues dans les bananes, les tomates, les avocados, les ananas, les vins et les fromages. Les prunes, les concombres, les fèves et les oignons contiennent certaines substances qui peuvent induire des troubles gastro-intestinaux par un effet irritant ou pharmacologique.
Causées par contamination de l'aliment :
Certains contaminants alimentaires peuvent être la cause d'intoxication alimentaire.
intoxication à l'hitamine :
La contamination de poissons par le Proteus morganii ou le Klebsiella pneumoniae peut résulter en la décarboxilation de l'histidine, entraînant la formation d'histamine, qui peut induire une réaction anaphylactoïde lors de l'ingestion.
intoxication par une toxine :
Il existe plusieurs autres intoxications bactériennes, soit par entérotoxine (Staphylococcus aureus, Salmonella, Yersinia), soit par exotoxine (Clostridium perfringens et botulinum). Les premières intoxications fungiques furent décrites sous le nom de «feu de Saint Antoine»: il s'agissait de l'ergotisme, dû à Claviceps purpurea, parasitant des céréales. L'intoxication aux coquillages (moules et palourde) est due à la salitoxine, produit par un plancton parasitant ces coquillages.
Intolérance alimentaire :
Il existe plusieurs types de déficit en disaccharidases, dont le plus répandu est le déficit en lactase, qui peut être présent dès la naissance ou apparaître à des degrés divers au cours de l'enfance ou de l'adolescence; les symptômes sont des vomissements, des crampes abdominales et des diarrhées. L'intolérance au fructose entraîne une hypoglycémie aigue suivie de troubles digestifs.
Le favisme est une anémie hémolytique due à l'ingestion de fève chez un individu déficient en une enzyme, la glucose-6-phospho-déhydrogénase.
On a aussi décrit des intolérances alimentaires à plusieurs additifs alimentaires, dont des colorants (tartrazine), des préservatifs (sulfites, nitrites, benzoates et parabens), des releveurs de goût (glutamate de sodium), et plusieurs autres moins bien étudiés. Ces produits peuvent induire chez certains sujets de l'asthme [49] , de l'urticaire [50] et parfois des réactions anaphylactoides. Le glutamate de sodium est responsable du syndrome du restaurant chinois, caractérisé par une sensation de brulement, une douleur et un érythème facio-thoracique et une céphalée pulsatile, le tout débutant environ 20 minutes après l'ingestion.
Pathologies digestives :
Certaines maladies digestives peuvent engendrer une symptomatologie aigue après une ingestion alimentaire. Ceci est vrai pour la hernie hiatale, la maladie ulcéreuse, la cholélithiase, la diverticulose et l'ischémie mésentérique. En plus, un reflux gastro-oesophagien peut causer une irritation bronchique, de la toux et des sibillances [51].
H ) DIAGNOSTIQUE [52] :
Histoire et examen :
Un bon questionnaire, détaillé, qui essaie de mettre en relation certains aliments avec la symptomatologie, est le premier élément pour nous mettre sur la piste d'une allergie ou nous en écarter. La chronologie entre l'ingestion d'un aliment et l'apparition des symptomes, le détail de ces symptomes, la constance de ces symptomes avec les expositions successives au même aliment, sont tous des éléments importants à faire préciser par le patient. Il est aussi important de vérifier jusqu'à quel point on doit accorder de l'importance aux aliments soupçonnés par le patient, particulièrement en ce qui a trait aux urticaires chroniques ou aux troubles digestifs d'allure fonctionnelle. Parfois, le questionnaire seul nous permet d'établir le diagnostic, surtout dans les cas de réaction d'apparition rapide de type anaphylactique, urticarien, ou asthmatique, particulièrement lorsque la prise d'un aliment fréquemment associé à ces réactions est rapportée, et que ce n'est pas la première fois qu'elle se produit.
L'examen vient nous aider surtout en phase symptomatique, en nous permettant d'objectiver les symptômes décrits. Suite à cela, des tests d'allergie, des épreuves de laboratoire et des manipulations diététiques peuvent être utilisés pour confirmer ou infirmer un diagnostic d'allergie alimentaire.
Tests d'allergie :
Ceux-ci ne sont valables que pour les allergies médiées par les IgE. Les tests cutanés par la méthode de scarification [53] sont surtout utiles s'ils sont négatifs à l'aliment suspecté, car il est assez rare d'avoir un faux négatif dans le cas d'une réaction immédiate médiée par un IgE. Par contre on a souvent des tests aux aliments qui sont positifs sans que ceux-ci provoquent de symptômes lors de leur ingestion: on parle de faux positifs. Il existe une bonne corrélation entre un test positif à certains aliments (noix, oeufs, blé, arachides, poisson et lait de vache) et l'apparition de symptômes allergiques lors de leur ingestion [54].
Les tests cutanés aux aliments par intradermoréaction ne sont généralement pas pratiqués à cause d'un risque accru de réaction systémique, de même que d'un taux plus élevé de faux positif, probablement par irritation. Quand on suspecte fortement un aliment comme cause d'une réaction allergique médiée par les IgE et que le test par scarification avec les extraits commerciaux est négatif, on peut procéder à un test par scarification avec l'aliment naturel [55].
Epreuves de laboratoire :
Dans certains cas, un RAST aux aliments suspecté peut être demandé, particulièrement lorsque le patient a présenté une réaction systémique à l'aliment suspecté, et qu'alors on préfère ne pas faire de test cutané, ou lorsque le patient est porteur d'un eczéma étendu. Il faut cependant se rappeler que le RAST est moins sensible que le test par scarification, qu'il coûte plus cher, que l'on n'obtient pas les résultats immédiatement, et qu'il n'est actuellement disponible que pour un nombre limité d'aliments.
Il existe d'aurtes tests aussi valables que les tests cutanés, tels la libération d'histamine in vitro par les basophiles, mais ce test est très couteux et n'est disponible que dans certains laboratoires de recherche.
Il existe d'autres techniques tels le test cytotoxique, un test de provocation sous cutané et un test de provocation sub-lingual, mais ceux-ci sont actuellement très controversés [56].
Manipulations diététiques [57]:
Diète d'élimination :
Il s'agit dans un cas simple d'éliminer de la diète l'aliment ou groupe d'aliments suspectés pendant au moins deux semaines, et s'il y a amélioration des symptômes, de réintroduire l'aliment afin de voir s'il y a réapparition des symptômes. Bien entendu on ne peut se permettre de réintroduire l'aliment suspecté après amélioration que si la symptomatologie au départ n'était pas trop sévère, car si ce n'est pas le cas, il y a un risque certaiDans certains cas de symptômes chroniques, tels une urticaire rebelle, un asthme intrinsèque sévère et difficile à contrôler ou un eczéma atopique très marqué, on peut tenter une diète d'élimination sévère pendant au moins deux semaines, et si il y a amélioration, réintroduire à tous les trois jours un nouvel aliment, jusqu'à réapparition des symptômes: le dernier aliment introduit sera alors mis en cause. Ceci permet parfois de trouver une cause alimentaire à ces problèmes. S'il n'y a pas d'amélioration sous cette diète ceci permet d'exclure avec un très faible risque d'erreur une allergie alimentaire.
Test de provocation orale [58]:
Un test de provocation orale à double ou simple insu est actuellement le seul moyen définitif de prouver une intolérance ou une allergie alimentaire, mais elle ne permet pas de distinguer entre les deux. Cependant, on ne peut utiliser ce test dans les cas de réaction systémique ou de réaction très sévère. En plus aucun test de provocation est sans risque, et le patient doit être mis au courant; ces tests doivent être faits sous contrôle médical étroit, le plus souvent en milieu hospitalier.
I ) TRAITEMENT :
Préventif :
Il semble de plus en plus évident aujourd'hui que l'on peut diminuer l'incidence de la maladie atopique ou tout au moins de son expression clinique, en prenant certaines précautions à la période néonatale. Ces mesures s'appliquent principalement aux enfants à risques: si aucun parent n'a de manifestations atopiques, l'enfant n'a qu'un peu plus de 10% des chances d'en avoir; si un des parents est atopique, l'enfant a plus de 30% des chances de l'être, et si ses deux parents le sont, ses chances grimpent jusqu'à plus de 60% [59] .
Une autre façon de dépister les enfants à risque est de mesurer à la naissance, le taux d'IgE dans le sang du cordon ombilical: un taux à plus de 60 I.U./ml est associé à des manifestations allergiques chez la grande majorité; un taux supérieur à 10 I.U./ml, si en plus la mère est atopique, est associé à une incidence de maladie atopique chez plus de 50% [60].
Il semble qu'on puisse diminuer l'incidence des manifestations atopiques si les enfants à risque sont nourris uniquement au lait maternel durant les six premiers mois de la vie, et qu'après on introduise lentement les aliments, en retardant de quelques mois encore l'introduction de certains aliments, tels le lait de vache, les oeufs, le boeuf, le poulet et le blé.
Prophylactique:
Eviter la cause:
Le meilleur traitement de l'allergie alimentaire est d'éviter la cause. Dans les cas de réaction sévère de type anaphylactique, cette recommendation doit être renforcée au maximum, et est valable pour la vie entière [61]; elle est aussi valable pour la vie entière dans la maladie coeliaque.
Pour ce qui est des réactions moins sévères médiées par les IgE, surtout si elles surviennent avant l'age de trois ans, et particulièrement celles au lait et aux oeufs, il est souvent possible après un délai de un an ou plus, de tenter de réintroduire prudemment l'aliment en cause sans qu'il y ait réapparition des symptômes [62,63] ; cependant, ceci est moins fréquent lorsque les symptômes surviennent après l'age de trois ans. Ceci est aussi vrai pour l'entéropathie alimentaire transitoire de l'enfant.
Traiter l'épisode aigu :
Lors d'un épisode aigu, de type anaphylactique, il faut donner de l'adrénaline de façon parentérale, observer de près le patient, et si nécessaire lui mettre un soluté, l'intuber, lui donner de l'aminophylline I.V., des vasopresseurs, de la cortisone, etc. (voir le chapitre sur l'anaphylaxie); si le patient ne répond pas rapidement aux premières mesures, un lavage d'estomac est indiqué afin de prévenir une plus grande absorption de l'antigène.
Dans ces cas de réaction anaphylactique, il est important de prescrire de l'adrénaline prête à injecter, sous forme d'anakit ou d'épipen, et d'enseigner au patient comment s'en administrer, au cas où il ingérerait un aliment auquel il est allergique sans le savoir, comme au restaurant par exemple.
Le traitement de l'asthme est le même que normalement, en commençant d'abord avec les B2 stimulants et la théophylline, et celui de l'urticaire se fait d'abord avec un antihistaminique. L'utilisation du cromoglycate disodique est actuellement controversé.
Hyposensibilisation:
Il n'existe aucune preuve de son efficacité actuellement dans l'allergie alimentaire.
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Maladies nutritionnelles, secondaires à un déséquilibre quantitatif en aliments: Surcharge: obésité, intoxication à la vitamine A Déficit: marasme, kwashiorkor, déficit vitaminique)
Réaction alimentaire adverse, secondaire à l'aspect qualitatif de certains aliments: Intoxication Intolérance Allergie alimentaire
Fausse allergie alimentaire |
TABLEAU 2: LES PRINCIPAUX GROUPES D'ALIMENTS Règne animal:
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Allergies alimentaires néonatales: |
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Allergies alimentaires médiées par les IgE: |
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Allergies alimentaires non médiées par les IgE: |
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Allergies digestives non alimentaires |
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Intoxications alimentaires: |
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Intolérance alimentaire: |
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QUESTIONS:
Associez correctement les aliments de la colonne A avec ceux de la colonne B avec lesquels ils sont susceptibles de présenter une réaction croisée:
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colonne A: colonne B:
a) morue 1) écrevisse
b) arachide 2) noix de cajou
c) mangue 3) soya
d) pétoncle 4) thon
e) homard 5) moule
f) amende 6) pêche
________________________________________________________________________
réponse:
a et 4, b et 3, c et 2, d et 5, e et 1, f et 6.
________________________________________________________________________
Associez correctement les pollens de la colonne A avec 3 aliments de la colonne B avec lesquels ils sont susceptibles de présenter une réaction croisée:
________________________________________________________________________
colonne A: colonne B:
a) herbe à poux 1) melon
b) bouleau 2) pomme
3) pêche
4) conconbre
5) citrouille
6) noisette
________________________________________________________________________
réponse:
a et 1,4,5: b et 2, 3, 6.
________________________________________________________________________
Une jeune patiente a présenté récemment une réaction d'urticaire et d'angioedème, associé à un bronchospasme et à des crampes abdominales, suite à l'ingestion de morue. Quelles recommandations allez-vous lui faire?
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a) éviter les crevettes et les autres crustacés
b) se considérer allergique à l'iode
c) se considérer allergique aux poissons
d) d'essayer une fois de temps en temps de manger un petit morceau de poisson pour vérifier si elle y est encore allergique
e) de se faire désensibiliser aux poissons
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réponse: c.
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Une mère vous dit que son jeune enfant a présenté à 3 reprises une réaction de vomissements, suivi d'urticaire et de sillements, puis de diarrhées après avoir mangé du beurre d'arachide ou des arachides enrobées de chocolat. Lesquels des énoncés suivant sont vrais?
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a) qu'il est allergique au chocolat
b) qu'il est allergique aux arachides
c) qu'il est allergique à toutes les noix
d) qu'il doit être très prudent à l'avenir car les arachides sont omniprésentes dans les aliments contemporains
e) que son allergie aux arachides va probablement durer toute sa vie
________________________________________________________________________
réponse: b, d, e. ________________________________________________________________________
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