Mycose vulvo-vaginale

Quelques chiffres

Infection extrêmement répandue :

75 % des femmes développent un jour ou l'autre une mycose vaginale
40-50 % des femmes ont au moins 2-3 épisodes de vaginite au cours de leur vie
10 à 20 % des femmes souffrent d'une candidose vaginale récidivante (soit 4 épisodes par an ou plus)
20 % des patientes sont des porteuses asymptomatiques (ces patientes ne doivent pas être traitées)

Les Candida

Plus de 35 espèces de Candida
Candida albicans est le plus souvent isolé (85 % des cas), les autres espèces (C. glabrata = torulopsis glabrata 5 %, C. tropicalis, C. parapsilosis et C. kruseï) plus rarement
Torulopsis glabrata serait responsable des rares cas de résistance aux imidazolés; traitement par des ovules d'acide borique (600 mg/jour - 14 jours)
C. albicans n'est pas un saprophyte habituel de la peau saine, mais se retrouve en faible concentration au niveau des muqueuses du tube digestif et du vagin : la forme saprophytaire (blastospore) est retrouvée chez environ 20 % des femmes asymptomatiques et peut être considérée comme faisant partie de la flore vaginale physiologique. L'état pathogène se traduisant par la transition en forme de pseudo-filaments.

Reservoirs possibles du Candida

Peau (contamination possible par les mains)
Région péri-vulvaire
Ensemble du tractus gastro-intestinal (souvent surestimé)
Vêtements ou articles de toilette contaminés (savons)
Partenaire (rôle non négligeable mais souvent exagéré)
Couches profondes de l'épithélium vaginal
Ectropions infectés

Clinique

Le tableau clinique aigu se retrouve chez moins de la moitié des patientes.
En présence de symptômes typiques le diagnostic de mycose doit être suspecté même si l'examen clinique est négatif

Erythème vulvaire
Oedème
Ulcérations, fissures
Prurit
Lésions de grattage
Lésions papulopustuleuses en périphérie
Sensation de brûlures
Leucorrhée blanchâtre, pâteuse, sèche, "lait caillé", adhérente aux parois vaginales
Inodore, voire odeur aigre
pH vaginal acide
Dyspareunie superficielle
Dysurie externe

Diagnostic

Anamnèse
Clinique
Examen direct NaCl 0.9 %
- cellules ovales ou rondes de 26 µm parfois bourgeonnantes accompagnées ou non de filaments mycéliens à bout arrondis
Examen KOH 10 %
pH vaginal
Culture sur milieu solide (gélose de Sabouraud) : méthode de référence
Site du prélèvement : parois vaginales, foyers digestifs (cavité buccale, région périanale)

En pratique l'identité exacte de la levure isolée n'a pas beaucoup d'importance

Schéma diagnostique

Facteurs de risque

La majorité des patientes souffrant de mycoses récidivantes n'ont aucun facteur de risque !

Perturbation de la flore vaginale après une antibiothérapie
- !! Une antibiothérapie à large spectre de plus de 3 jours chez une femme en âge de procréer est suivie dans près de 80 % des cas d'une vaginite à Candida
  - TRAITER A LA FIN DU TTT AB (1 ovule ou 1 cp)
HIV
Maladies endocriniennes (diabète, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienneaffaiblissement de l'immunité locale)
Maladies immunitaires
Maladies chroniques
MST
Taux de glycogène augmenté au niveau des cellules vaginales (diabète, antibiothérapie, corticothérapie, pilule)
- Glycogène : source alimentaire importante pour le Candida, compétition ente le Candida et les lactobacilles pour l'utilisation du glycogène
Acidité vaginale importante (pH < 4.5) pH à faire au niveau des culsdesac vaginaux latéraux
Contraceptifs oraux fortement dosés en oestrogènes (modification de l'épithélium vaginal)
Effet "pingpong" (partenaire) souvent surestimé
Grossesse IIIIIe trimestre (augmentation des oestrogènes et des progestatifs entraînant une modification de la structure de l'épithélium vaginal, affaiblissement de l'immunité locale)
Autres situations modifiant l'épithélium vaginal ( postpartum, ménopause, ectropion)
Facteurs sociologiques (nombreux partenaires, hygiène, corps étrangers)
Rapports sexuels (microtraumatismes, pH du sperme, augmentations des sécrétions : perturbation de la flore vaginale)
Stérilet (couper les fils courts)
Allergènes locaux (douches vaginales, articles de toilette parfumés)
Facteurs immunologiques locaux qui font que certaines patientes sont plus facilement et plus fréquemment victimes de mycose
Irradiations, traitements cytostatiques

Traitement

Episode unique, grossesse : traitement local
Récidives : traitement oral
Tous les traitements antifongiques sont efficaces localement
La crème seule n'est jamais suffisante

Traitement oral (Imidazole oral)

Fluconazole (Diflucan*)	150 mg	1cp
Itraconazole (Sporanox* G)	100 mg	2cp/jour pendant 3 jours (après les repas)
Kétoconazole (Nizoral*)	200 mg	2 cp/jour - 5 jours hépatotoxicité (réversible à l'arrêt)

Traitement topique (Imidazole topique)

Clotrimazole (Canestène, Fungotox*)	Ovules	100 mg/ - 6 jours (Fr. 19.15-13.25) 200 mg/ - 3 jours (Fr. 17.90-12.45) 500 mg/ - 1 jour (Fr. 13.40)
Clotrimazole (Canestène, Fungotox*)	Duopack	6 ovules + crème (Fr. 26.-/19.40) Crème 2x/jour/ - 7 jours
Kétoconazole (Nizoral*)	Ovules	400 mg/ - 3 jours (Fr. 21.60)
Kétoconazole (Nizoral*)	Crème	2x/jour - 7 jours
Econazole (Gyno-Pévaryl* 150)	Ovules	150 mg/- 3 jours (Fr. 24.35)
	Combipack	3 ovules + crème (Fr.37.50)
	Crème
Terconazole (Gyno-Terazol*)	Ovules	80 mg/ - 3 jours (Fr. 21.60) 40 mg/ - 6 jours (Fr. 23.40)
Terconazole (Gyno-Terazol*)	Combipack	3 ovules + crème (Fr. 33.60)
Omoconazole (Azameno*)	Ovules	150 mg/ - 6 jours (Fr. 23.40) 300 mg/ - 3 jours (Fr. 21.05)
Omoconazole (Azameno*)	Crème	2x/jour - 7 jours
Miconazole (Monistat*)	Ovules	100 mg/ - 15 jours (Fr. 44.10)
Miconazole (Monistat*)	Crème	2x/jour - 7 jours
Oxiconazole (Gyno-Myfungar, Océral*)	Ovule	600 mg (Fr. 17.50 - 17.50)
Isoconazole (Gyno-Travogen*)	Ovule	600 mg
Tioconazole (Gyno-Trosyd*)	Ovule	300 mg (Fr. 16.85) (KI grossesse)
Tioconazole (Gyno-Trosyd*)	Crème	2x/jour - 7 jours

Associer un corticoïde en fonction de l'état inflammatoire

Traitement des récidives

Confirmer le diagnostic (culture, exclure autre cause de vaginite)
Eliminer les facteurs de risque
Rassurer, informer, soutien psychologique

Traitement local (ovules) pendant 7 à 14 jours, crème 10 jours

PLUS

Fluconazole (Diflucan*) (per os) (cp 50, 150, 200 mg)	100 mg/jour pendant 14 jours, puis 150 mg / semaine pendant 6 semaines 150 mg / 2 semaines pendant 6 semaines 150 mg / 3 semaines pendant 6 semaines 150 mg / 4 semaines pendant 6 semaines ou plus
Itraconazole (Sporanox* G) (per os)	100mg/2xjour pendant 3 jours, puis 100mg/2xjour après les repas le J1 du cycle pendant 6 mois
Kétoconazole (Nizoral*) (per os)	2cp/jour (2x200mg) pendant 5 jours, puis 100mg/jour (per os) toxicité hépatique !
Clotrimazole (Canestène*) (vaginal)	500 mg/semaine
Tioconazole (Gyno-Trosyd*) (vaginal)	300 mg/semaine
Oxiconazole (Océral*) (vaginal)	600 mg/semaine

Prévention

Eviter les endroits chauds et humides (piscine) application de crème grasse ou de crème antifungique après le bain
Préférer les douches aux bains, sécher soigneusement (sèchecheveux)
Lavage des sousvêtements minimum 7080°
Eviter vêtements serrés, synthétiques, déodorants, sprays, savons parfumés
Eviter antibiothérapie à large spectre (AB "à risque" : ß lactamines, tétracyclines)
Dose unique d'antimycotique (cp ou ovule) à la fin du traitement antibiotique
Prescrire des pilules faiblement dosées en oestrogènes, diminuer le climat progestatif
Réduire les hydrates de carbone, équilibrer un diabète
Cave corticothérapie
Préservatifs
Adjonction de Saccharomyces boulardii (= probiotique) réduit la prolifération de C. albicans à prendre à 46 h d'intervalle du fluconazole (Diflucan)
Yaourts enrichis de lactobacille acidophilus
cp d'acide lactique
Hydralin : perborate de Na (savon)
Violet de gentiane 1 %
GynoFlor
autres : cp de fer, d'ail, bicarbonate de Na dans le bain, douches vaginales vinaigrés, douches vaginales d'acide lactique