Conduite à tenir devant une
colite aïgue grave chez l'adulte.
Apprécier la gravité de la colite.
Essayer den reconnaître la cause
Les colites aiguës graves (CAG) engagent le pronostic vital à court terme. Leur traitement dépend de la gravité et de l'étiologie de la colite. Il doit réaliser un compromis entre le risque lié à un traitement médical inefficace ou une colectomie tardive et le risque de colectomiser des malades dont la poussée aurait pu être traitée médicalement. Une surveillance attentive dans le cadre d'une étroite coopération médico-chirurgicale est donc impérative.
Eliminer une éventuelle complication
initiale qui pourrait faire poser l'indication d'une colectomie en urgence :
perforation (pneumopéritoine sur la radiographie d'abdomen sans préparation), saignement
colique massif ou choc septique.
L'existence d'un mégacolon toxique (dilatation colique de plus de 6-7 cm en zone
pathologique et présence dau moins 2 des signes suivants : tachycardie,
fièvre, hyperleucocytose, hypoalbuminémie) impose le plus souvent la colectomie en
urgence.
Apprécier la gravité
de la colite sur des signes coliques (diarrhée, rectorragies, douleurs abdominales)
et systémiques (fièvre, tachycardie, anémie, hypoalbuminémie,
hypermicroalbuminurie, hyperleucocytose).
Les critères les plus souvent utilisés sont ceux de Truelove et Witts : plus de 5
évacuations glairo-sanglantes par 24 h, pouls > 90/min, température > 37°5 C, Hb
< 75% de la normale, VS > 30/mm à la première heure.
La présence d'une aérogrêlie, d'îlots muqueux et d'un aspect de double contour sur
l'ASP sont également des signes de gravité.
Chaque fois que possible une coloscopie prudente sera réalisée à la recherche de
critères endoscopiques de gravité : ulcérations creusantes étendues (gravité liée à
la profondeur) occupant plus de 10% de la surface muqueuse, décollements muqueux,
ulcérations en puits.
Essayer den reconnaître la cause
S'il s'agit d'un premier épisode de colite chez un adulte immuno-compétent il faut évoquer la possibilité d'une Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin (MICI), d'une colite ischémique, d'une colite infectieuse (salmonelles, campylobacter jejuni, yersinia enterolitica, clostridium difficile, shigelles, amibiase, CMV, E.Coli), d'une colite iatrogène (sels dor, AINS, phénothiazines).
Chez un malade connu pour avoir une MICI, le plus probable est qu'il sagisse d'une nouvelle poussée de la maladie mais il faut éliminer une éventuelle surinfection.
Chez un malade immuno-déprimé il faut évoquer la possibilité d'une colite infectieuse (CMV++), d'une colite neutropénique ou une localisation colique du sarcome de Kaposi.
L'interrogatoire recherchera la notion de troubles digestifs antérieurs, d'antécédents familiaux de MICI, de pathologie cardio-vasculaire, de prise récente d'antibiotiques ou de médicaments "colotoxiques" (AINS), de séjour récent en pays d'endémie, de contage ou d'épidémie.
L'examen clinique recherchera des signes extradigestifs orientant vers un diagnostic de MICI (érythème noueux, uvéite, aphtes, lésions ano-périnéales, pyoderma gangrenosum) ou vers un diagnostic infectieux (splénomégalie d'une fièvre typhoïde, hépatomégalie douloureuse de l'amibiase, polyradiculonévrite liée à une infection à campylobacter jejuni).
Le bilan biologique doit comporter, outre le bilan standard, une évaluation nutritionnelle, inflammatoire, des hémocultures, un ECBU, une sérologie HIV. Les sérodiagnostics d'amibiase, de salmonellose, de yersiniose sont systématiquement prélevés mais ont peu d'intérêt en phase aiguë. On réalise également un examen de selles (ou d'un écouvillonage rectal) à l'état frais à la recherche d'amibes, des coprocultures, des examens parasitologiques de selles répétés, une recherche de la toxine de clostridium difficile.
La coloscopie peut fournir des éléments d'orientation : en faveur d'une RCH l'existence d'une atteinte rectale, de lésions coliques continues sans intervalle de muqueuse saine, l'absence de lésion iléale. En cas de maladie de Crohn le rectum peut être intact, les lésions sont discontinues, il y a des ulcérations aphtoïdes et l'iléon peut être atteint. En cas de colite ischémique le rectum est souvent épargné et les lésions prédominent sur le colon gauche et langle gauche : dème, congestion vasculaire, hématomes sous-muqueux. La colite pseudo-membraneuse est aisément identifiable. Des biopsies doivent être systématiquement réalisées à visée histologique et bactériologique avec mise en culture pour recherche de bactéries ou de parasites.
Le diagnostic histologique n'est pas toujours facile en phase aiguë notamment en ce qui concerne la distinction entre RCH et maladie de Crohn. Il est par contre souvent possible de distinguer une colite infectieuse (infiltrat riche en polynucléaires et pauvre en lympho-plasmocytes, absence de distorsion glandulaire) d'une colite inflammatoire (infiltrat pauvre en polynucléaires et riche en lympho-plasmocytes, distorsion glandulaire). Les biopsies peuvent apporter des arguments en faveur d'une colite ischémique (atrophie épithéliale en aires, nécrose de coagulation) ou d'une colite pseudo-membraneuse.
- la surveillance médico-chirurgicale étroite en milieu spécialisé
- la mise au repos du tube digestif
- le traitement étiologique : corticothérapie parentérale dans la RCH, corticothérapie et/ou nutrition parentérale dans le Crohn, antibiothérapie dans les colites infectieuses, ganciclovir (CYMEVAN®) dans les colites à CMV.
- la colectomie en urgence en cas de complication initiale ou d'échec du traitement médical.
En cas de RCH
Après avoir éliminé une complication motivant une colectomie d'emblée et une cause infectieuse surajoutée, une corticothérapie intraveineuse à forte dose (1 mg/kg/24h de prednisolone) est débutée pour une durée de 5 jours. On peut y associer une antibiothérapie intraveineuse et une nutrition parentérale périphérique.
Le malade est surveillé médicalement et radiologiquement de façon quotidienne. Si une complication survient durant cette période une colectomie doit être réalisée en urgence. Au bout des 5 jours, les malades en rémission complète ou partielle sont réalimentés et la corticothérapie est poursuivie par voie orale. Sil ny a pas damélioration on réalise une colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoïdostomie. Dans quelques cas peut se discuter une tentative de traitement intraveineux par ciclosporine pour passer le cap aigû.
En cas de maladie de Crohn
Le traitement est à peu près similaire en essayant au maximum d'éviter le recours à la chirurgie. Le pourcentage de rémission sous corticothérapie est plus élevé que dans la RCH et les malades peuvent bien réagir à la nutrition parentérale exclusive. En cas de colite ischémique
Les formes transmurales (iléus, douleur péritonéale, polynucléose neutrophile, aspect endoscopique de colite gangreneuse) seront opérées. Dans les autres cas le traitement sera médical : arrêt des médicaments vasoconstricteurs, antibiothérapie à large spectre, rééquilibration hydro-électrolytique, nutrition parentérale transitoire.
En cas de colite infectieuse
Le traitement associe nutrition parentérale transitoire, réanimation et antibiothérapie adaptée au germe en cause. S'il s'agit d'une colite à CMV, un traitement par ganciclovir sera mis en route. S'il s'agit d'une colite à clostridium difficile le traitement comprendra du FLAGYL® ou de la VANCOMYCINE® par voie orale.