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Infection au VIH - Données générales et mise à jour

Définition

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus de la famille des lentivirus qui a été découvert au début des années 1980. Selon le directeur exécutif de l'ONUSIDA, 33,4 millions de personnes seraient infectées par le VIH sur la terre et moins de 5% d'entre elles en seraient conscientes.  Le VIH de type I est celui qui est responsable de la presque totalité des infections. La destruction progressive du système immunitaire est le résultat final de cette infection. Les infections opportunistes et les complications néoplasiques surviennent éventuellement chez tous les patients séropositifs pour le VIH occasionnant une morbidité très importante et une mortalité inéluctable.

Virologie et présentation multimédia du cycle de vie du VIH

Le virus mature consiste d'un noyau central contenant le génome viral et des enzymes dont la principale est la transcriptase inverse; ce noyau est entouré d'une membrane lipidique externe exhibant plusieurs projections contenant un antigène, la glycoprotéine 120 , qui favorise l'adhésion du virus à la surface de la cellule exprimant le récepteur CD4+.
Le génome viral du VIH comprend 3 gènes principaux soit le gag, le pol et l'env. Les glycoprotéines 120 et gp41 sont codées par le gène env tandis que le gène gag code les protéines du noyau telles les p55, p40, p24, p17, et p7; le gène pol code les protéines p66 et p51 (transcriptase inverse ), p11 (protéase ), et p32 (intégrase).
Quoique toutes ces protéines virales du VIH, incluant le p24 et le gp41, sont très immunogéniques, la production d'anticorps dépendra de la charge virale et de la compétence immunitaire de l'hôte. L'antigénicité de ces diverses structures est à la base de la détection sérologique du VIH.
Visitez le site suivant pour bien comprendre la  réplication virale du VIH *, une fascinante présentation multimedia  du cycle de vie du virus VIH offerte par F.Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Switzerland.
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Épidémiologie

Selon le dernier rapport produit par Onusida Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA, Le Point sur l'épidémie de SIDA: décembre 1998, (disponible depuis le 24 novembre 1998) un total de 5,8 millions de nouveaux cas d'infection au VIH sont survenus en 1998 : Un total de 33,4 millions de personnes vivent avec le VIH/SIDA en 1998, soit 10% de plus qu'il y a un an: 2,5 millions de décès ont été causés par le SIDA en 1998; Un total de 13,9 millions de décès sont dus au SIDA depuis le début de l'épidémie: Toujours selon ce même rapport, on estime à 7,000 le nombre approximatif de jeunes de 10 à 24 ans qui contractent l'infection au VIH chaque jour, soit 5 par minute, à environ 1,7 million de cas d'infection au VIH, chaque année, chez les jeunes en Afrique et près de 700,000 cas d'infection au VIH chez les jeunes en Asie et dans le Pacifique.

Au Canada,  le bilan cumulatif des cas de SIDA qui avaient été signalés au Bureau du VIH/SIDA et des MTS, LLCM, s'établissait à 20,144, nombre ajusté en fonction des retards de déclaration et compte tenu d'intervalles de confiance à 95%, par année de diagnostic au Canada jusqu'au 31 décembre 1997. De ce nombre, 18,779 étaient des adultes, 17451 des hommes, 1327 des femmes et 170 enfants < de 15 ans.  À cette date, il y avait eu 11,373 décès attribuables au SIDA dont 11,268 adultes et 105 enfants.

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Pathogénèse

Le VIH infecte principalement les cellules qui possèdent le récepteur CD4+ se servant de ce dernier pour pénétrer à l'intérieur du génome. Pour plus de détails sur la façon dont le VIH infecte le lymphocyte T, visitez le site suivant dans le numéro du 18 juin 1998 de Nature. Les lymphocytes T sont la principale cible du virus quoique les macrophages, les cellules dendritiques de Langerhans, les cellules de la microglie du cerveau et les cellules épithéliales du système digestif servent également de porte d'entrée au virus.
Une fois à l'intérieur de la cellule, la particule virale se défait de son enveloppe en libérant son RNA, la transcriptase inverse permettant la transcription du RNA au DNA proviral. C'est ce même DNA proviral qui s'incorpore au DNA génomique de l'hôte grâce à l'enzyme intégrase. À ce stade, seule la destruction de la cellule permet l'élimination virale. La maturation du provirus se poursuit à l'intérieur même de la cellule hôte. La cellule infectée produira alors de multiples virions soit par bourgeonnement à sa surface, soit par lyse cellulaire libérant ainsi de multiples virions qui iront infecter d'autres cellules.
Les anticorps produits ne sont pas protecteurs et la virémie persiste malgré la présence d'un titre élevé d'anticorps.

Modes de transmission

Ce rétrovirus est présent dans une variété de liquides biologiques mais ce sont principalement le sang, les sécrétions génitales et le lait maternel qui sont importants dans la transmission du virus.
Le virus se retrouve aussi dans la salive, les urines, les larmes et la sueur mais à cause de la faible concentration virale à ces niveaux, ces liquides biologiques n'ont pas d'importance clinique majeure dans la transmission virale.
Le VIH ne s'attrappe pas, il se transmet en infectant des personnes à risque.
Le VIH est d'abord et avant tout une maladie transmise sexuellement. La transmission se fait entre partenaires sexuels masculins, d'homme à femme et de femme à homme. La transmission chez les lesbiennes est exceptionnelle sauf pour celles qui sont bi-sexuelles.
Un seul contact sexuel avec une personne atteinte peut être suffisant pour transmettre le virus tandis que certaines personnes sont demeurées non infectées même après des centaines de contacts.
Le risque de transmission est accru lors de contacts sexuels avec des personnes dont la charge virale est la plus grande soit lors de l'infection primaire ou en phase terminale de la maladie.
Parmi les autres facteurs prédisposants, il faut mentionner, l'ectopie, les anovulants, la grossesse, et les ulcères génitaux.
Le VIH se transmet par voie parentérale surtout chez les utilisateurs de drogues intraveineuses (UDI ) via la partage de seringues souillées de sang contaminé.
Des instruments mal stérilisés telles les aiguilles servant au tattouage peuvent transmettre le VIH.
Une exposition percutanée à du sang contaminé chez le personnel hospitalier peut transmettre dans moins de 1/300 fois le VIH.
Le dépistage systématique du VIH au niveau du sang et des dérivés sanguins depuis mars 1985 aux États-Unis et novembre 1985 au Canada a éliminé, à toute fin pratique, ce mode de transmission.
La transmission verticale du VIH, soit de façon congénitale, périnatale ou au cours de l'enfance est l'autre moyen de transmission du VIH. Une mère infectée par le VIH peut transmettre le virus à son enfant à travers le placenta, au moment de l'accouchement lors du passage dans la filière vaginale ou via le lait maternel. Le SIDA congénital se produit dans environ 25% des cas en l'absence de traitement spécifique.
Des recommandations sur l'utilisation de l'AZT administrée après la quatorzième semaine de grossesse chez la mère et chez le  nouveau-né, dès sa naissance, ont été émises en août 1994 pour diminuer ce risque de transmission verticale de façon significative.
En date du 18 février 1998, le Ministère de la Santé Publique thailandais et les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis (CDC) annoncaient l'efficacité d'un schéma de zidovudine (AZT) de durée courte pouvant réduire le risque de transmission mère-enfant du VIH. Ce résultat constitue un progrès important dans les efforts internationnaux visant à mettre au point des interventions applicables largement et sans danger et, plus particulièrement, capables de répondre aux besoins de nombreux pays en développement.
Selon un nouveau rapport de l'Institute of Medicine, en date du 16 octobre 1998, la sérologie optionnelle du VIH devrait faire partie intégrale du dépistage habituel durant la grossesse pour aider à diminuer le nombre de cas de SIDA pédiatriques et pour améliorer le traitement des m`eres infectées par le VIH.

Évolution naturelle de la maladie

Une fois installé dans l'hôte, le VIH se dirige dans son réservoir en particulier dans les ganglions lymphatiques, la rate, le foie, et la moelle osseuse où la réplication du virus va se poursuivre.
Les diverses cytokines telles les interleukines et le TNF (tumor necrosing factor ) vont stimuler cette réplication virale en activant les lymphocytes CD4+ les rendant plus vulnérables au VIH.
Lors de l'infection primaire par le VIH, la virémie est importante et le virus peut être isolé à partir des cellules mononuclées du sang périphérique et à partir du plasma. Durant la période de latence clinique, la charge virale dans le sang diminue beaucoup mais la réplication virale dans les tissus lymphoïdes se poursuit toujours.
Tout récemment, une équipe de chercheurs de l' université  Johns Hopkins à Baltimore et  de l' université de Californie à San Diego a pu isoler le VIH-1 à partir des lymphocytes de type CD4+ de patients ayant bien répondu à une triple thérapie antirétrovirale prise durant 30 mois. Ce réservoir de virus latent devra donc être considéré avant de décider de terminer le traitement même chez les patients qui ont bien répondu au traitement.
La diminution des lymphocytes T de type CD4+ conduit à la destruction progressive du système immunitaire, cible principale du VIH. Cliniquement, cette période "silencieuse" pourra se poursuivre durant plusieurs années au cours desquelles une certaine surveillance immunologique sera disponible pour prévenir les infections. Toutefois, viendra un temps où celle-ci ne sera plus suffisante et à ce moment là, les infections opportunistes et certains cancers feront leur apparition. C'est le syndrome d'immunodéficience acquise ou le SIDA.
Ce qui distingue le SIDA des autres épidémies, c'est la très longue période d'incubation qui, en moyenne, est d'une dizaine d'années. Tout au long de cette période, il y a peu de réplication virale dans le sang périphérique et le décompte des lymphocytes CD4+ demeure légèrement abaissé. Par contre la réplication virale se poursuit dans les tissus lymphoïdes. L'antigène p24 est souvent absent mais les anticorps anti-VIH demeurent décelables.
La très grande majorité des personnes séropositives sont asymptomatiques et ignorent qu'elles peuvent transmettre la maladie. Au cours des années, il a été observé qu'environ 10% des personnes infectées par le VIH demeurent des survivants à long terme tout en conservant une fonction immunitaire adéquate: un décompte de CD4+ stable, des cultures négatives pour le VIH-1, un titre élevé d'anticorps, et une réponse élevée de lymphocytes de type CD8. L'étude pathologique ganglionnaire chez de tels patients a révélé une architecture normale de ces ganglions.

Infection primaire au VIH

L'infection primaire au VIH ne se manifeste cliniquement que dans la moitié des cas. Fièvre, laryngite, lymphadénopathies, éruption érythémateuse diffuse, arthralgies, myalgies céphalées et diarrhée sont les manifestations les plus fréquentes. Le tableau clinique est celui d'un syndrome mononucléosique évoluant sur une période de 1-2 mois. La réponse immunologique à cette infection primaire se traduit par une diminution de la virémie et la séroconversion caractérisée par l'apparition des anticorps contre le VIH entre 3 semaines et 3 mois après le contact initial avec le virus.

Lymphadénopathie généralisée persistente et "AIDS-related Complex" (ARC)

Avec la dégradation du système immunitaire, s'installe un changement dans la structure architecturale ganglionnaire caractérisé par une hyperplasie lymphoïde et une augmentation variable de volume des ganglions.
Ce qui caractérise le "AIDS-related complex " ou ARC , c'est le syndrome clinique associé à ce stade de la maladie: fatigue excessive, perte de poids, diaphorèse nocturne, candidose buccale, onychomycose.
Cette terminologie est moins utilisée présentement étant donné la classification revisée du Centers for Disease Control en 1993.

Critères diagnostiques du SIDA chez les adultes et adolescents

Cette classification revisée du CDC sur la définition d'un cas de SIDA, au point de vue surveillance épidémiologique, concerne les adolescents (13 ans et plus ) et les adultes est basée sur trois catégories cliniques, chacune caractérisée par trois décomptes lymphocytaires bien définis. Ces critères incluent un ou plusieurs des éléments suivants: A = asymptomatique, LAG, infection primaire au VIH

B = infections associées au VIH:

C = infections opportunistes graves (selon la définition de 1987) Donc au point de vue du CDC américain, toute personne dans la catégorie "C" ainsi que toutes celles dont le décompte des CD4+ est < de 200 cellules/microlitre rencontrent les critères de surveillance pour la définition du SIDA.
Au Canada, la définition de cas de SIDA a été aussi revisée, en juillet 1993, à des fins de surveillance. La définition adoptée en 1987 (RHMC 1987; 13: 169-176 ) fut conservée intégralement, mais l'on y ajouta trois nouvelles pathologies révélatrices permettant de régler ainsi la sous-estimation du nombre de cas de SIDA chez les femmes, les utilisateurs de drogues intraveineuses, etc.

Classification revisée (1994) de l'infection au VIH chez les enfants âgés de moins de 13 ans

http://www.ama-assn.org/special/hiv/guidelin/mmwr/rr4312-1.htm#Top

Sérodiagnostic

Les tests de sérodiagnostic du VIH devraient toujours être faits sur une base volontaire et n'être effectués qu'après que le patient a accordé son consentement éclairé.
Le test ELISA, un test de dépistage des anticorps du VIH est le plus sensible et le plus utilisé. Il faut toutefois vérifier tous les résultats positifs par un test de confirmation : on utilise habituellement le Western blot.
Une étude du Centers for Diseases Control and Prevention  (CDC) publiée dans le MMWR du 27 mars 1998/Vol 47/No. 4 sur le counselling et le dépistage du VIH en utilisant les tests rapides maintenant disponibles sur le marché comme le Single Use Diagnostic System [SUDS] HIV-1 Test, Murex  Corporation, Norcross, Georgia est maintenant accessible en cliquant sur ce bouton.

Charge virale

Le meilleur marqueur de la progression de la maladie, dans l'état actuel de nos connaissances, est la mesure de la charge virale ou du nombre de copies d'ARN dans le plasma mesurée à l'aide du PCR (polymerase chain reaction). Pour bien comprendre comment se mesure cette charge virale chez le patient, son importance clinique, ses répercussions sur le monitoring du traitement, les types de tests disponibles actuellement et les principes du PCR, visitez le site suivant de F.Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Switzerland. qui illustre avec plusieurs excellentes animations ces nouvelles technologies*.
* Le plugiciel ("plug-in") Shockwave Flash
Shockwavsera nécessaire pour visionner ces animations et ce tutorial sur la méthode du PCR.
Les niveaux de charge virale indiquent, en effet, l’importance de la réplication virale chez le patient  tandis que le décompte des CD4+ indique l ’étendue du dommage immunitaire déjà fait. Pour l'instant, la mesure de la charge virale n'est utilisée que pour le suivi des patients dont l'infection a déjà été confirmée par les méthodes traditionnelles soit l 'ÉLISA et une épreuve de confirmation telle le western Blot test. Des mesures régulières et périodiques de la charge virale et du décompte des CD4+ sont nécessaires pour déterminer le risque de progression de la maladie chez  l ’individu infecté au VIH et pour déterminer quand initier ou modifier les régimes de traitement antirétroviral. Plus la charge virale est élevée et plus le décompte des CD4+ est bas, plus élevé sera le risque de développer le SIDA en deçà de 3 ans.

Traitement

Le traitement optimal de l'infection au VIH, aux différents stades de la maladie, est en constante évolution. Les progrès récents réalisés dans la meilleure compréhension de la cinétique virale, la possibilité de mesurer la charge virale chez le patient, la disponibilité de nouvelles molécules efficaces pour supprimer de façon significative cette charge virale et la démonstration de la supériorité d'une combinaison d'antiviraux sur la monothérapie font en sorte que de nouvelles approches thérapeutiques ont pris beaucoup d'importance depuis 1997.

Le 24 avril 1998, un rapport important était publié sur les Principes de Traitement de l'Infection au VIH/SIDA : ce rapport  fut soumis par un panel d'experts du National Institutes of Health (NIH) sous la direction de Charles Carpenter, M.D. du Brown University et du Miriam Hospital de Providence, RI et l'autre développé par une table ronde dirigée par Anthony S. Fauci, M.D. du National Institutes of Health (NIH) à Bethesda, John G. Bartlett, M.D. du Johns Hopkins University à Baltimore, Eric P. Goosby du Department of Health & Human Services (DHHS), Mark D. Smith du California HealthCare Foundation à San Francisco. Ces lignes directrices pour l'Utilisation des Agents Antirétroviraux chez les Adultes et les Adolescents furent ensuite révisées à l'occasion de la journée mondiale du SIDA du 1er décembre 1998 et sont disponibles en format PDF  en cliquant ici   et en format HTML en cliquant ici.

Pour ce qui est des recommandations thérapeutiques chez les enfants infectés par le VIH, une mise à jour des recommandations a été faite le 15 avril 1999 (voir sites à visiter plus bas).

Pour prendre connaissance d'une revue type «State of the Art» sur le management de l'infection au VIH en pédiatrie, visitez le site suivant.

Diaporama sur les principes et le traitement de l'infection au VIH chez les adultes et les adolescents

En cliquant ici, vous aurez accès à un diaporama, en français, comprenant 65 diapositives et illustrant les principes de traitement de l'infection au VIH et les lignes directrices sur l'utilisation des agents antirétroviraux chez les adultes et les adolescents. Ce diaporama a été construit en se basant sur les recommandations fédérales américaines du 19 juin 1997.
(Une mise à jour de ce diaporama est présentement en cours).

Mise à jour des recommandations du panel américain*  de la Société Internationale du SIDA (International AIDS Society-USA Panel)

Ce panel d'experts américains composé des membres suivants: Charles C. J. Carpenter, MD; Margaret A. Fischl, MD; Scott M. Hammer, MD; Martin S. Hirsch, MD; Donna M. Jacobsen; David A. Katzenstein, MD; Julio S. G. Montaner, MD; Douglas D. Richman, MD; Michael S. Saag, MD; Robert T. Schooley, MD; Melanie A. Thompson, MD; Stefano Vella, MD; Patrick G. Yeni, MD; Paul A. Volberding, MD publièrent dans l'édition du 25 juin 1997 du JAMA un consensus sur les recommandations du traitement antirétroviral de l'infection au VIH et des soins du patient infecté par ce virus.
Selon ces experts, les plus récentes données nous obligent à débuter plus rapidement une thérapie antirétrovirale plus aggressive qu'antérieurement et soulignent l'importance dans le choix de la médication antivirale initiale pour chaque patient afin de s'assurer de la compliance de celui-ci et de bénéficier au maximum des avantages à long terme d'une telle approche. L'élement clé dans cette évaluation clinique et thérapeutique étant, selon eux, la documentation de la charge virale tel que nous le permettent maintenant les essais en laboratoire.
Une mise-à-jour pour 1998 est maintenant disponible en cliquant ici.

Prévention des Infections Opportunistes

Une surveillance étroite du patient infecté par le VIH, même sous thérapie antirétrovirale appropriée, permettra de prévenir certaines infections opportunistes, assurant ainsi une meilleure qualité de vie au patient et une mois grande morbidité.
Le 14 mai 1999, une mise à jour (document de travail) des recommandations sur les moyens de  prévention des infections opportunistes chez les patients infectés par le VIH fut publiée par le USPHS/IDSA.
 

Risques d'exposition au VIH pour les travailleurs de la santé et traitement post exposition ("PEP Therapy")

En 1988, les Précautions Universelles pour prévenir la transmission du VIH, du virus de l'hépatite B et des autres agents infectieux transmissibles par la voie sanguine dans les établissements de santé furent établies.
Pour connaître ce que tout travailleur de la santé devrait savoir sur les risques d'exposition au VIH au travail, cliquer ici  et pour se familiariser avec le protocole de traitement post exposition recommandé par le Centers for Disease Control & Prevention et publié dans le MMWR (15 mai 1998/Vol.47/No. RR-7), cliquer ici.
 

Risques d'exposition au VIH pour les  personnes exposées au VIH suite à une exposition par contact sexuel ou par utilisation de drogues IV et traitement post exposition ("PEP Therapy")

Pour ce qui est de l'indication et de la valeur d'un traitement prophylactique ("PEP Therapy"), une étude de faisabilité est actuellement en cours. Pour plus d'information sur ce sujet, visitez le site web d' Eurosurveillance Weekly du 6 août 1998 où la question suivante est posée : «Should antiretroviral drugs be offered for post exposure after non-occupational exposure to HIV?

Les Meilleurs sites WWW sur le VIH/SIDA

Vous trouverez, en cliquant ici, une liste des principaux sites sur Internet qui vous guideront dans votre exploration du web sur le VIH/SIDA.
Cette liste n'est pas exhaustive, ne reflète que l'expérience personnelle de l'auteur dans sa navigation sur Internet, devra être mise à jour de façon régulière et n'est qu'un outil de travail pour vous aider à trouver rapidement toute l'information que vous aimeriez connaître sur les différents aspects de l'infection au VIH/SIDA.

Équipe de Soutien VIH/CUSE

La prise en charge des patients infectés par le VIH devient plus facile avec une équipe multidisciplinaire au service des personnes atteintes, de leurs familles et de leurs proches. Cette stratégie est utilisée au Centre Universitaire de Santé de l'Estrie (CUSE) depuis 1989. Pour mieux connaître les objectifs, la composition et le fonctionnement de cette équipe, veuillez cliquer ici.

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