I. DEFINITION

C’est la cessation complète ou permanente de la fonction ovarienne et de la menstruation.

Un intervalle de 6 à 12 mois est nécessaire pour établir le diagnostic. Les dosages de LH et FSH sont parfois nécessaires pour différencier la ménopause d’autres causes secondaires d’aménorrhée.

II. AGE DE LA MENOPAUSE

Aux USA, la médiane d’âge est de 51,4 ans avec un intervalle allant de 48 à 55 ans. La ménopause est dite prématurée si la survenue se fait à un âge < 35 ans. Aux Etats Unis, 30% des femmes subissent une ménopause chirurgicale. Les facteurs affectant l’âge de survenue de la ménopause sont résumés dans le tableau I.

TABLEAU I

III. EPIDEMIOLOGIE

4000 Femmes deviennent ménopausées chaque jour en 1996. Le nombre de femmes ménopausées aux USA augmente d’un façon importante en partie avec celle de l’espérance de vie. Ainsi en 1990 l’espérance de vie aux USA était de 78,8 ans; elle serait de 81 ans en 2005. Donc toutes les femmes ménopausées passeront au moins 30 ans (> 1/3 de leur vie) en état d’hypooestrogénie. En 2025 20% de la population mondiale aura plus de 60 ans. La ménopause chirurgicale sera donc un défi thérapeutique.

IV. LES CHANGEMENTS ENDOCRINIENS

La ménopause est un état de déficit hormonal comme n’importe quel état -- HYPOENDOCRINIEN --.

En fait toutes les modifications métaboliques retrouvées dans ce syndrome sont secondaires à l’hypoestrogénie.

L’Endocrinopathie primitive est dans l’ovaire probablement, avec une diminution de la sensibilité à la stimulation par les gonadotrophines, d’où une diminution progressive des taux d’oestrogéne.

a. La fonction pituitaire

Pendant la période de péri ménopause et juste avant la ménopause, une diminution de la fonction et de la réserve ovarienne donne une augmentation graduelle du taux sérique de la FSH vers des valeurs limites élevées. En même temps l’oestradiol sérique diminue mais la LH n’est pas affectée significativement.

La maturation folliculaire peut toujours avoir lieu, mais la phase folliculaire devient plus courte, et a l'approche de la ménopause les cycles deviennent irréguliers et Anovulatoires avec des menstruations irrégulières. Pendant la période d’aménorrhée la FSH et la LH peuvent simuler les taux observés à la ménopause mais retournent à la normale une fois que l’ovulation a eu lieu.

Tout ceci est le stigmate d’une diminution du pool de follicules ovariens disponibles, ainsi qu’une diminution de la sensibilité folliculaire donc l’hypophyse sécrète plus de FSH et LH pour stimuler les follicules.

A la ménopause et au delà, la FSH et la LH sont très élevées atteignant un pic stable après 6 à 12 mois avec un taux de FSH plus élevé que la LH alors que les taux d’Estradiol sont extrèmement bas. La GnRH reste à un taux stable ainsi que la prolactine la GH, la thyrotropine, et l’ACTH.

La baisse du taux de l’inhibine et de l’estradiol sont responsables de l’augmentation de la FSH précocément.

b. La fonction ovarienne.

L’ovaire contrôle sa propre destinée.

En fait, il y a une diminution progressive des follicules primordiaux de 6 à 7 millions, à 10000 vers la ménopause. C’est une mort cellulaire programmée (apoptose) génétiquement. Ainsi l’ovaire devient de moins en moins sensible à la stimulation des gonadotrophines et le rectrutement folliculaire et la maturation complète deviennent de plus en plus difficiles.

Il y a un arrêt des règles à cause de l’insuffisance d’oestradiol pour la prolifération endométriale.

Les ovaires deviennent morphologiquement de trés petit volume, fibrotiques atrophiques avec une abondance de cellules stromales d’où la sécrétion d’androgènes.

La diminution importante du taux d’oestradiol sérique provoque une chute de la sexhormone Binding globuline, qui en présence d’une testostérone et D4 androsténe dione a des taux non significativement changées, va augmenter le taux d’androgènes libre qui sera responsable de l’hirsutisme en post ménopause.

c. L’estrogène extragonadique.

Aprés la ménopause l’estradiol diminue à des taux allant de 20 à 25 pg/ml. L’estrone est le principal oestrogène circulant. L’origine est extra ovarienne. Ceci se fait par l’aromatisation du D4 Androsténedione en oestrone (E1) dans le tissu adipeux, (le D4 est surtout d’origine surrénalienne).

Les obèses post ménopausiques convertissent 7% du D4 androténedione en Estrone alors que les maigres convertissent 1,5% du D4. Vu que la production journalière du D4 est constante, les vieilles obèses produisent plus d’oestrone que les maigres du même âge, ce qui augmente le risque d’une hyperplasie de l’endomètre et d’un adénocarcinome endométrial oestrogé-induit.

V. LES EFFETS GENITO URINAIRES DE LA MENOPAUSE

Le Vagin.

Le vagin est trés sensible à l’hypoestrogénie. En fait l’hypooestrogénie agit sur le revêtement malpighien vaginal en augmentant le turn over des cellules de revêtement et par ce biais diminue son épaisseur de 1,2% par an. Ces mêmes changements sont retrouvés dans le revêtement cutané.

Il y a une diminution du glycogène dans les cellules épithéliales vaginales qui diminue l’acidité et change la flore bactérienne normale du vagin, ce qui expose plus facilement à des infections.

Cliniquement le vagin devient étroit et atrophique, facilement traumatisable par les rapports. Les vaginites atrophiques séniles sont la règle en absence d’hormonothérapie de substitution. On retrouve en plus des prolapsus liés à l’hypoestrogénie et à la diminution du collagène.

La vulve : Subit les mêmes remaniements que la paroi vaginale.

L’activité sexuelle

La diminution très marquée de l’épaisseur de l’épithélium vaginal n’affecte pas le coït si les rapports sont réguliers et entretenus au même rythme qu’avant la ménopause sans période d’abstinence. Cependant avec les atrophies vaginales sévères une dyspareunie peut être notée.

L’abstinence est responsable de dyspareunie majeure à cause de l’atrophie et de la sténose vaginale post ménopausique.

En Post ménopause la réponse sexuelle reste intacte mais le temps mis pour atteindre chaque phase de la stimulation sexuelle, est prolongé, ceci etant dû à des perturbations circulatoires et neuro endocriniennes post ménopausiques.

D’autant plus que la femme ménopausée peut mettre jusqu’à 5 minutes pour atteindre une lubrification labiale et vaginale alors que la jeune femme mettrait 15 à 30 secondes.

L’augmentation du volume des seins pendant la phase de stimulation diminue, ainsi qu’une diminution de sécrétion des glandes de Bartholin, du degré de tension musculaire, du Flush cutané, de l’élongation vaginale et d’une congestion du 1/3 externe du vagin (orgasme) après la ménopause.

Le bas appareil urinaire

L’évaluation urodynamique de la femme ménopausée indique une diminution de 30% de la pression de fermeture uréthrale au repos et au stress à cause de l’atrophie de la muqueuse uréthrale qui dérive du sinus urogénital et qui est oestrogéno sensitif.

L’atrophie du trigone vésical et de l’uréthre donne des signes urinaires à type d’urgence mictionnelle, pollakiurie douleur sus pubienne sans présence d’infection urinaire.

La Vidange incomplète de la vessie serait dû à un dysfonctionnement neurologique résultant de l’état sénile plutôt que de l’état hypooestrogénique lui même.

VI. EVALUATION ET INVESTIGATION

Que faut-il faire devant une femme Ménopausée non suivie à ce jour ?

Le bilan de Base doit comprendre au minimum une anamnèse détaillée en s’appuyant sur les habitudes alimentaires un examen physique complet, un examen gynécologique et mammaire, un frottis cervico vaginal, une mammographie, un profil lipidique et d’autres investigations complémentaires qui seront nécessaire selon ce que l’on retrouve cliniquement.

Un dosage de la FSH ( supérieur à 50 mIU/ml) et de l’oestradiol serique ( inférieur à 50 pg/ml) sont d’une aide précieuse pour faire le diagnostic d’une ménopause et de différencier d’autres causes d’aménorrhée. La biopsie de l’endomètre systématique n’a pas d’intérêt à moins qu’il n’y ait un saignement vaginal irrégulier ou une anomalie au Toucher pelvien chez une femme obèse.

L’écho endo vaginale associée à un CA125 et un doppler couleur sont nécessaires pour le screening du cancer ovarien cependant cette investigation ne doit pas être de routine à moins qu’il n’y ait en facteur de risque familial connu.

La densitométrie osseuse permet de voir l’état actuel des choses chez une femme qui a subit un déficit oestrogénique pour une longue période. En fait son utilité comme valeur prédictive, n’est pas actuellement établie.

Le dosage des auto anticorps et le caryotype sont nécessaires si la patiente a une ménopause précoce. Toute symptomatologie urinaire est à étudier au cas par cas.

VII. CONDUITE A TENIR THERAPEUTIQUE

a. Le calcium

Le besoin journalier de calcium est de 1200 mg chez la femme ménopausée.

Cependant, la femme ménopausée qui est traitée par une hormonothérapie substitutive, et qui a une alimentation riche et variée, peut se passer du calcium.

En fait l’élément principal pour l’absorption du calcium par le tube digestif serait l’oestrogène, d’où le calcium sans oestrogène n’a aucune signification dans la prévention de l’ostéoporose.

Les produits alimentaires qui entravent et qui facilitent l’absorption du calcium sont repris dans le tableau II.

TABLEAU II

TABLEAU III

b. L’exercice

Le sport doit être recommandé chez la femme ménopausée car il améliore le status cardio vasculaire et retarde la perte osseuse car l’immobilisation, accélère la déminéralisation.

c. L’hormonothérapie substitutive

Plusieurs hormones sont utilisées dans la thérapeutique de la ménopause : Les oestrogènes, la progestérone, les androgènes et autres.

c1. Les oestrogènes

Les oestrogènes forment la base du traitement hormonal substitutif. En fait la recherche d’une hormone idéale pour le remplacement post ménopausique est en continuelle évolution.

Plusieurs méthodes et protocoles d’administration ont été proposés (Tableau III).

Les voies d’administration sont :

La voie orale, vaginale, transdermique (patch ou gel), implants.

Le meilleur est celui qui donne le taux d’oestrogène le plus optimal sans effets secondaires.

Le taux d’Estradiol à la ménopause est inférieur à 50 pg/ml (sérum), il faut essayer d’arriver à un taux optimal entre 50 et 150 pg/ml. Ainsi si le taux est inférieur à 50 pg/ml la patiente se plaindrait toujours d’une anxiété et d’une dépression. Au contraire, un taux supérieur à 150 pg/ml provoque une rétention hydrique, congestion et douleur mammaire, donc une symptomatologie semblable à un syndrome prémenstruel.

Donc la dose optimale est à adapter au cas par cas avec un seul but, traiter les symptomes ménopausiques. C’est pour celà qu’il faut toujours monitoriser l’oestradiol chez la patiente sous thérapie sans oublier que les taux sériques sont fluctuants lors d’une prise orale d’oestrogène et que le dosage doit être fait 12 heures après l’administration.

A ce jour, il n’y a pas de formule hormonale oestrogènique idéale, car aucune ne satisfait tous les objectifs projetés (Tableau IV).

Beaucoup de produits nouveaux ont été mis mis sur le marché ( plus de 40 ),

dont : 75% transdermiques, 20 - 25% Oraux,

1 à 5% vaginal, nasal, sublingual.

TABLEAU IV

NOUVELLES FORMES ORALES

L’intention est de diminuer les effets secondaires des anciens, en donnant des avantages particulier.

A. Phytoestrogènes ---> Dérivés de plantes, de racines...

Ils auraient un effet antioxydant : -- Scavengers oestrogènes -- mais cet effet est une propriété intrincèque de tous les ostrogènes.

B. -- Désigner oestrogènes : ---Tibolone

Elle a un effet : Estrogène like, androgène like (Bon pour libido) progestérone like.

C. Combinés avec la progestérone (Acétate de cyprotérone + Lévonorgesterel). à savoir que l’absorption de l’estrogène et la progestérone ne sont pas identiques.

FORMES TRANSDERMIQUES

L’avantage de ces formes est qu’ils peuvent être utilisées à une plus faible dose d’oestrogène car il n’y a pas de passage par le tube digestif et pas d’effet de premier passage hépatique. Ceci dit il y aurait moins d’induction enzymatique hépatique.

Le tableau V compare l’oestrogène oral à l’oestrogène transdermique.

AUTRES FORMES

. L’implant nécessite une chirurgie pour l’administration et pour l’ablation.

. Le gel a une absorption variable.

. La forme vaginale peut être parfois absorbée 2 fois plus que la forme orale.

LA PROGESTERONE

Tous les progestatifs ont un effet identique. il est nécessaire de l’administrer si l’utérus est en place sinon on peut s’en passer, sauf si l’hystérectomie a été faite pour endométriose ou pour cancer de l’endomètre. Il faut cependant noter qu’elle ne protège pas contre le cancer du sein, elle pourrait diminuer les Flushs lors de la ménopause.

LE TAMOXIFEN

Est une Alernative s’il y a risque de cancer du sein cependant on a un risque de cancer de l’endomètre hormono induit après plus de 2 ans d’utilisation.

LA CLOINDINE

Béta 2 Bloquant (0,2 à 0,1 mg/J) est un traitement du flush dans les cas rebels.

LES BIPHOSPHONATES

Sont utilisés lorsqu’il est impossible d’administrer une hormonothérapie substitutive, ils auraient pour effet la prévention de la perte de la masse osseuse.

EN SOMME

Faut-il donner une hormonothérapie de substitution à toute femme ménopausée ?

La réponse est affirmative même si certains disent que le risque de cancer du sein serait de 20% après 15 ans d’administration d’oestrogène, car avec la mammographie annuelle tout cancer débutant peut être diagnostiqué et traité définitement, comparé aux effets bénéfiques que porte le traitement hormonal substitutif à savoir la prévention de l’alzheimer, de l’ostéoporose, des pathologies cardiovasculaires et de la vie sexuelle altérée.

TABLEAU V

Comparaison entre estrogène transdermique et oestrogénothérapie orale :