L’HYPERTENSION ARTERIELLE DU DIAGNOSTIC AU TRAITEMENT

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A. DEFINITION DE L’HYPERTENSION

L’hypertension artérielle est un état pathologique hémodynamique d ’élévation de la tension artérielle au dessus de normes établies provoquant ainsi une augmentation de la morbidité et mortalité. C’est le produit du débit cardiaque et des résistances vasculaires périphériques et constitue un facteur de risque cardio-vasculaire important.

 

B. PRISE DE LA TENSION ARTERIELLE

Essentielle pour le diagnostic et par conséquent pour une thérapeutique appropriée. Il est connu que des excercices modérés type marche, ou conversation, ou une attente prolongée dans la salle d’examen peuvent provoquer des fluctuations de la tension artérielle. Les suggestions suivantes sont proposées dans un but de standardiser dans la mesure du possible la prise de la tension artérielle:

a. Patient assis ou allongé pour au moins 5 minutes

b. Le bras devant être au niveau du coeur

c. La taille du tensiomètre doit être appropriée à la circonférence de l’avant bras.

d. Enlever tout habit serré au dessus du tensiomètre

e. Eviter la distention vésicale ou colique

f. Eviter le café et le tabac

g. Minimiser les circonstances provoquant les anxiétés

h. Utiliser la phase V des sons de korotkoff pour la tension diastolique

i. Répéter la prise de la tension artérielle après 2 minutes

j. Mesure bilatérale de la tension artérielle à la première visite.

Bien que peu fréquente, un piège à reconnaître est la pseudohypertension qui pourrait se retrouver chez les sujets âgés. Cette embuche peut être facilement éliminée par la manoeuvre d’Osler. Finalement, il faudrait reconnaître l’utilité croissante des mesures ambulatoires de la tension artérielle évitant ainsi des diagnostics en excès ou en défaut. Les indications reconnues de la mesure ambulatoire sont actuellement :

 

 

a. Phénomène de la blouse blanche

b. Différence entre la mesure de la tension artérielle à la clinique et à la maison.

c. Evaluation des cas résistants au traitement

d. Hypertension paroxystique

 

C. ETABLIR LE DIAGNOSTIC

Le diagnostic est simple une fois que la prise correcte de la tension révèle une élévation. Cette élévation est classifiée selon le degré de l’hypertension systolique et/ou diastolique :

 

TABLE 1

 

Normal	< 130 mmHg	< 85 mmHg
Normal à élevée	130 - 139	85 - 89
Hypertension Stade I Stade II Stade III Stade IV	140 - 159 160 - 179 180 - 209 > 210	90 - 99 100 - 109 110 - 119 > 120

 

D. EVALUATION MEDICALE

Comprend une histoire médicale, un examen physique et une évaluation biologique. L’histoire médicale doit se concentrer sur les points suivants (Table 2).

 

TABLE 2

 

Histoire familiale	Diabète familial Maladie rénale Maladie hypertensive
Histoire personnelle	Prise de médicaments Apport sodé et alcool
Présence d’atteinte d’organes cibles	Céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille Dyspnée, Angine de poitrune oedème des membres inférieurs. Accident vasculaire cérébral
Présence de symptômes d’hypertension secondaire	Palpitation - Anxiété, faiblesse musculaire transpiration Flash facial
Autres facteurs de risque cardio-vasculaire	Cholestérol Poids Tabagisme

 

L’examen physique peut être revélateur de lésion avancées secondaire à l’hypertension artérielle. Il faudra insister dans cet examen sur la taille et le poids ainsi que la distribution de l’obésité.

L’examen ophtalmologique va préciser la nature de l’atteinte des yeux :

Grade I Rétrécissement des vaisseaux

Grade II Croisement artério-veineux

Grade III Exsudats

Grade IV Oedème papillaire

L’atteinte ophtalmologique nous donne une estimation de la nature de l’hypertension; ainsi la présence d’une hypertension sévère et un examen ophtalmologique normal soulève le diagnostic d’hypertension paroxystique.

Par ailleurs l’examen physique doit être complète par :

L’examen du cou pour évaluer les veines jugulaires et la glande thyroide.

L’examen cardiaque pour évaluer la présence d’un bruit de gallop, ou de troubles du rythme,

L’examen abdominale pour évaluer la présence de souffles, de néphromégalie, de masses ou de pulsations aortiques anormales.

L’histoire médicale et l’examen physique doivent être complétés par un examen de laboratoire « a minima » qui devrait inclure :

* Formule numération, glycémie

* Urée créatinine, potassium, calcium, acide urique

* Triglycérides, cholesterol LDL et HDL

* Examen général des urines

* Urine de 24h pour microalbuminurie

* Electrocardiogramme (E.C.G)

 

Des examens biologiques ou radiologiques plus poussés devraient être pratiqués selon le degré de suspicion d’hypertension secondaire et comportent un dosage de la rénine et de l’aldostérone, les 24 urine VMA et métanéphrines, et une artériographie rénale.

 

E. SUSPICION ET CAUSES D’HYPERTENSION

 

ARTERIELLE SECONDAIRE
Dans 95% des cas d’hypertension, une cause n’est pas retrouvée. Cependant dans 5% des cas une cause doit être recherchée surtout si une des situations suivantes se retrouve :

*Apparition de l’hypertension artérielle avant 30 ans ou après 60ans.

* Symptomes ou signes en faveur de l’hypertension secondaire

* L’hypertension difficile à contrôler

* L’hypertension résistante

* Des examens de laboratoires anormaux (par exemple : Hypokaliémie).

Une fois suspectée, l’hypertension artérielle de cause secondaire doit être confirmée ou infirmée par des tests appropriés. Les causes se résument en :

 

TABLE 3

 

Réno-vasculaire	Sténose de l’artère rénale
Parenchymateuse rénale	Reins polykystiques, Glomérulonéphrite aigue / chronique
Endocriniennes	Hyperthyroidisme, Phéochromocytomes, maladie de Cushing, Hyperaldostéronisme, Hyperparathyroïdisme
Grossesse
Divers	Coarctation de l’aorte
Médicaments	Contraceptifs oraux, corticothérapie Inhibiteur de la monooxydase

 

F. TRAITEMENT

Le but du traitement de l’hypertension est de réduire le tension artérielle pour éviter avec l’âge le risque cardio-vasculaire. Le consensus de la littérature est de traiter par des moyens non pharmacologiques et/ou pharmacologiques toute hypertension diastolique > 95mm Hg. Si la tension artérielle diastolique est < 95 mmHg, des moyens non pharmacologiques doivent être utilisés en premier lieu. Dans le cas où la baisse n’est pas atteinte, l’utilisation des moyens pharmacologiques dépendra ou non de la présence de facteurs de risque cardio-vasculaire associés.

 

F1. Moyens non pharmacologiques

* Perte de poids

Est toujours utile vu que le risque cardio-vasculaire est diminuée. La relation entre obésité et hypertension n’est pas claire mais pouvant être en relation avec une augmentation du Na+ intracellulaire et/ou une résistance à l’insuline.

 

* Restriction sodée

L’hétérogéneité de la réponse de la tension artérielle a abouti au concept de l’hypertension sensible ou non sensible au sel. Les patients ayant une hypertension artérielle à rénine basse ( par ex: les agés ), répondent plus volontiers à une restriction sodée alors que les patients avec une rénine normale on élevée répondraient moins. Il serait prudent vu le peu de désavantage de la restriction sodée de réduire l’apport à 75 - 100 mmol/j.

 

* Autres

Des relations directes entre alcool, postassium et calcium n’ont pas été démontrées de façon définitive. Cependant dans certain sous groupes de patients ( obèse, noirs ) une restriction en alcool, et/ou supplémentation en calcium et potassium seraient favorables.

 

F2. Moyens pharmacologiques

En général, il existe 5 classes de médicaments antihypertenseurs : Les diurétiques, les agents symptomatholytiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les inhibiteurs calciques et les vasodilatateurs. Quand utilisés en monothérapie, ces agents contrôlent environ 50%, 60% de l’hypertension modérée.

En prescrivant les médicaments, le médecin devrait prendre en considération les facteurs économiques et les conditions co-morbides associés. Par conséquent une individualisation du traitement est nécessaire. Si un médicament n’est pas suffisant pour contrôler l’hypertension l’addition ou substitution d’une autre classe de médicaments est alors nécessaire.

Influence des facteurs co-morbides dans le choix de traitement antihypertenseur.

TABLE 4

 

CONDITION	MEDICAMENTS PREFERES
Maladie coronarienne	b bloquants, inhibiteurs calciques
Congestion vasculaire	Diurétiques, inhibiteur de l’enzyme de conversion
Maladie périphérique vasculaire	Diurétique, inhibiteur calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Hypotension orthostatique	b bloquants, inhibiteurs de l’enzyme, inhibiteur calciques
Bronchospasme	Diurétique, inhibiteur de l’enzyme de conversion, inhibiteurs calciques
Diabète sucré	Inhibiteur de l’enzyme, b bloquants selectif, µ 1 antagonistes, inhibiteurs calciques
Hyperlipidémie	µ 1 antagonistes, Inhibiteurs de l’enzyme de conversion inhibiteurs calcique
Goutte	b bloquants inhibiteurs de l’enzyme de conversion, inhibiteur calcique
Troubles sexuels	Inhibiteurs de l’enzyme, Inhibiteur claciques, µ 1 antagonistes

 

Tout médicament antihypertenseur peut provoquer des effets secondaires nécessitant son arrêt. Ces effets se retrouvent plus volontiers avec certains médicaments qu’avec d’autres.

 

TABLE 5

 

MEDICAMENTS	EFFETS
Diurétiques	Troubles hydroélectrolytiques Troubles sexuels
b antagonistes	Bronchospasme Masquent les symptomes d’hypoglycémies
µ 1 antagonistes	Hypotension orthostatique
Inhibiteurs de l’enzyme	Toux, dysgunsie, oedème angioneurotonique Effet tératogène
Inhibiteurs calcique	Hyperplasie gingivale, oedème périphérique Bloc auriculo-ventriculaire (Verapamil, Diltiazem)
µ agonistes centraux	Sécheresse de la bouche, fatigue
Dilatateurs pérphériques	Tachycardie, rétention hydrosodée

 

Finalement d’autres nouveaux médicaments existent déjà ou sont en voie de préparation et incluent les inhibiteurs de la rénine, des inhibiteur du récepteur de l’angiotensine II, ainsi que certains médicaments agissant sur les canaux de potassium.

 

Considération spéciale

Une crise hypertensive nécessite un traitement urgent pour chuter le tension artérielle. Une hypertension sévère ayant une atteinte cible clinique nécessite de chuter la tension artérielle en 1 heure de temps jusqu’à un diastolique à 100 mmHg. Ces situation se résument en des crises d’hypertension sévère associés:

à un oedème de poumons

à une encéphalopathie

à une hémorragie intracranienne

à un infarctus myocardique

à une angine instable

à une grossesse

Dans toutes ces situations une admission urgente à l’hôpital et un traitement intraveineux est essentielle pour faire chuter la tension artérielle.

 

CONCLUSION

Il est désormais reconnu que l’hypertension artérielle est un facteur de risque important cardio-vasculaire. La tendance d’individualiser le choix thérapeutique se confirme de façon croissante; cependant le consensus dans la littérature n’est pas encore atteint et fréquemment le choix de l’antihypertenseur est le résultat d’une préférence du médecin, de son expérience et des conditions économiques du malade.

 

coproweb@free.fr

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