LA MIGRAINE
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La migraine est une affection trés répandue, touchant trois fois plus souvent la femme que l’homme.

Dans une étude épidemiologique récente réalisée en FRANCE, sa prévalence est de 8 %. La migraine débute tôt dans l’existence: avant 40 ans dans 90% des cas. La migraine avec aura commence avant la migraine commune. Un début trés précoce est encore plus frappant dans la migraine hémiplégique familiale et dans la migraine ophtalmoplégique, ou trés rares sont les cas ayant débuté après l’âge de 20 ans. Dans ces deux dernières affections, mais aussi dans d’autres formes plus habituelles de migraine, il est possible d’observer un début trés précoce vers 2 a 3 ans, voir plus jeune, a un an ou 18 mois. Il n’existe aucune preuve du caractère héréditaire de la migraine.Les études effectuées chez les jumeaux monozygotes n’ont jamais montré une concordance de 100%, ce qui indique que la migraine ne peut pas être dépendante d’un seul gène. De plus, les critères requis pour un trait polygénique ne sont pas remplis par les migraineux. Les seuls arguments génétiques solides concernent la trés rare migraine hémiplegique familiale qui serait trasmise selon un mode autosomal dominant .

La physiopathologie de la migraine reste obscure. Selon les hypothèses de LANCE, les migraineux auraient une instabilité des mécanismes de contrôle centraux de la douleur et du tonus vasculaire. Le trijumeau joue un rôle de transmetteur tant dans le sens cerveau-vaisseaux que dans l’autre, véhiculant les influx sensitifs vers les centres de la douleur. De nombreux arguments plaident en faveur du rôle essentiel de la sérotonine dans la génèse de la migraine.

 

Clinique

MIGRAINE sans AURA ( COMMUNE ):

les critères diagnostiques sont définies d‘aprés l’internanional headeache society (I H S)(1988),

I. Au moins 5 crises repondant aux critères B-D.

 

 

II. Crises de céphalées durant de 4 a 72 h ( sans traitement ).

III. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :

D. Durant les céphalées, au moins l’un des caractères suivants :

 

La crise est souvent précédée par des signes annonciateurs plusieurs heures avant la céphalée : troubles de l’humeur, irritabilité, asthénie, somnolence, tendance dépressive ou au contraire euphorie, sensation de faim, constipation.

La céphalée est constante : elle peut débuter à n’importe quel moment de la journée; il n’est pas rare que le malade se reveille avec. La douleur atteint son maximum en quelques heures; elle se termine souvent avec le sommeil, mais se prolonge parfois sur plusieurs jours. Sa topographie est classiquement unilatérale (hémicranie), mais elle peut être bilatérale : le changement de côté d’une crise à l’autre est trés évocateur, mais inconstant. Son intensité est variable : souvent intense , obligeant à interrompre toute activité, elle est aggravée par les efforts, la lumière, le bruit, et soulagée par le repos, le calme et l’obscurité. Elle est souvent pulsatile, plus rarement continue.

 

La présence de symptômes associés est trés évocatrice :

 

La crise peut se terminer par un accés polyurique , une diarrhée, ou un vommissement.

MIGRAINE AVEC AURA

Elle est nettement plus rare que la migraine sans aura.

La céphalée est précédée ou accompagnée d’une "aura":dysfonctionnement neurologique transitoire.

L’aura marque généralement le début de la crise: le symptôme de l’aura, un trouble visuel le plus souvent, s’étend en tache d’huile et peut être suivi de paresthésies puis d’aphasie. Cette extension progressive de l’aura sur quelques minutes constitue la tache migraineuse, quasiment pathognomonique de l’affection.

La céphalée s’installe en général lors de la décroissance de l’aura, environ 30 minutes après le début de celle-ci. Lorsquelle est unilatérale, elle siège le plus souvent du côté opposé à l’aura. Elle est souvent plus courte que dans la migraine commune, et les nausées y sont moins fréquentes. La céphalée peut-être occasionellement absente; dans de rares cas, l’aura n’est jamais accompagnée de cephalée.

Description des auras:

 

Variétés rares de migraines

  1. La migraine basilaire: La cephalée est précédée par des symptomes évoquant l’atteinte du territoire vertébro-basilaire: troubles visuels et sensitifs bilatéraux, vertiges, ataxie, dysarthrie, troubles de la vigilance pouvant aller jusq’au coma. A côté des formes sévères existent des formes incomplètes ou l’aura comporte uniquement des vertiges, ou des vertiges associés a des phénomènes visuels.
  2. La migraine hémiplégique familiale dont l’aura comporte une hémiparésie et ou l’on trouve des crises identiques chez au moins l’un des parents au premier degré. Le déficit moteur peut durer jusqu’à plusieurs jours.
  3. La migraine ophtalmoplégique : débute dans l’enfance. La céphalée est suivie d’une paralysie unilatérale d’un ou plusieurs nerfs oculomoteurs, qui régresse en quelques jours à quelques semaines.
  4. La migraine rétinienne dans laquelle le trouble visuel est purement monoculaire.

COMPLICATIONS DE LA MIGRAINE

  1. L’état de mal migraineux: c’est la persistance au - delà de 72 heures d’une céphalée qui a au depart les caractères d’une migraine, et se transforme au fil des jours en céphalée chronique, presque toujours associée à un abus des médicaments de la crise, quelle que soit leur nature. Un état anxieux ou anxio-dépressif est généralement présent, dont il peut être difficile de dire s’il est cause ou conséquence. Le traitement de l’état migraineux repose sur le sévrage de l’abus médicamenteux, ce qui peut nécessiter une hospitalisation.
  2. L’infarctus migraineux: exceptionellement, lors d’une crise de migraine avec aura , les symptomes de l’aura ne sont pas réversibles et un infarctus est confirmé par la neuro-imagerie. Une étiologie migraineuse ne peut être retenue qu’une fois éliminées, en particulier par une artériographie cérébrale et une échographie cardiaque avec sonde transoesophagienne, toutes les autres causes d’accident ischémique cérébral.

 

MIGRAINE DE L’ENFANT

La céphalée est le plus souvent frontale, les vomissements et les douleurs abdominales parfois au premier plan. Le sommeil, même de quelques heures, est presque toujours réparateur et l’enfant se réveille en pleine forme. Les crises sont généralement plus fréquentes en période scolaire que durant les vacances.

Lors des migraines avec aura, les hallucinations visuelles à type de micropsie, inversion des images ou hallucinations élaborées sont plus fréquentes que chez l’adulte.

Il était classique de désigner comme équivalents migraineux un certain nombre de phénomènes récurrents observés chez l’enfant désignés sous les termes de syndrome périodique, vomissements cycliques, migraines abdominales. Aucun critère spécifique ne permet d’identifier ces symptomes comme des équivalents de migraine. Il faut se garder de porter trop vite ce diagnostic, et des examens complémentaires sont nécessaires afin d’éliminer une lésion organique. Certains vertiges aigüs récidivants chez l’enfant sont également considérés comme un équivalent migraineux, ces accés paroxystiques étant remplacés plus tard par une migraine typique.

 

PROFIL EVOLUTIF DE LA MIGRAINE

L’évolution des crises, tant en fréquence que dans leurs caractères, est infiniment variable d’un sujet à l’autre, et tout au long de l’existence d’un même individu. Il semble que la fréquence moyenne des crises se situe autour d’une à deux crises par mois mais la variabilite est extrème, entre les patients qui n’ont que quelques crises dans leur vie et ceux qui en ont plus de dix par mois. Chez un même patient, à des périodes riches en crises peuvent succéder des périodes parfois longues sans aucune attaque.

La migraine avec aura a tendance à conserver une certaine régularité au cours des années, avec des crises plus espacées que dans la migraine sans aura. Dans certains cas, les migraines avec aura surviennent en rafales quotidiennes ou pluriquotidiennes, puis disparaissent pendant de longues périodes.

Une diminution , voire une disparition des crises chez le sujet âgé est habituelle.

La vie hormonale de la femme joue un role indiscutable sur la maladie migraineuse :

- La prépondérance féminine de la migraine n’apparaît qu’après la puberté, période durant laquelle 20% des migraineuses voient débuter leur maladie;

- 60% des femmes établissent un lien entre leurs migraines et leurs périodes menstruelles. Si l’on restreint la définition de la migraine menstruelle pure aux crises survenant exclusivement durant la période allant de 2 jours avant les règles jusqu’à la fin de celles-ci, on évalue à 5% la proportion des migraineuses soufrant de ce type particulier de migraine. La chute brutale des oestrogènes en fin de cycle apparaît comme le facteur déclenchant de ces crises purement cataméniales;

- durant la grossesse, la migraine s’améliore ou disparaît chez près de 70% des femmes. Dans les autres cas, la migraine ne se modifie pas ou peut même s’aggraver, particulierement pour ce qui est de la migraine avec aura;

- La prise de contraceptifs oraux n’a pas une influence clairement établie sur le cours de la migraine; des aggravations, des améliorations ou une absence de modification de la maladie migraineuse ont été rapporté sans que l’on puisse affirmer qu’il existe une différence significative avec le cours spontané de la maladie. La migraine augmente-t-elle le risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral chez les femmes prenant la pilule ? Aucune étude ne permet à ce jour de le confirmer, et nous ne considérons pas que la migraine est une contre-indication aux oestroprogestatifs. Cependant, il est indispensable de surveiller étroitement les migraineuses qui prennent la pilule, et toute aggravation nette des crises, surtout si elles comportent une aura, doit faire interrompre la contraception orale;

- D’aprés une opinion largement répandue, la migraine s’aggraveraît au moment de la ménopause, pour s’améliorer ensuite. Ces modifications ne sont pas confirmées par des études rapportant un pourcentage élevé d’absence de changement ou même d’ aggravation des migraines après la ménopause.

 

FACTEURS DECLENCHANTS D’UNE CRISE DE MIGRAINE

A noter il n’est cependant pas rare qu’aucun facteur déclenchant ne soit retrouvé; la survenue totalement imprévisible des crises est souvent considérée par les patients comme l’un des aspects particulièrement invalidants de la maladie migraineuse.

 

LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

Celui-ci repose sur le traitement des crises et le traitement de fond.

 

Le traitement des crises

Métoclopramide : donné aussi comme antinauséeux, phénacétine et noramidopyrine (risque d’inssuffisance renale lors de l’utilisation prolongée du premier et d’agranulocytose pour le second).

Naproxene, ibuprofene, flurbiprofene, diclofenac, acide mefenamique sont ainsi diversement utilisés.

 

LE TRAITEMENT DE FOND

Dés que la fréquence des crises dépasse de 1 à 2 par mois, surtout si celles-ci sont intenses et prolongées, se pose le problème d’un traitement préventif. Celui-ci sera discuté avec le patient. Il lui sera expliqué que l’efficacité du traitement de fond peut être retardée et surtout limitée et que des inconvenients peuvent survenir au début de celui-ci lors de l’augmentation des doses. Le traitement de fond sera prescrit pour une durée de 4 à 6 mois, puis diminué progressivement ultérieurement.

Il existe plusieurs classes de médicaments efficaces :

  1. Bétabloquants : - propranolol (indéral), timolol, métropolol, aténolol et nadolol.
  2. Anti-sérotonines : - pizotifène, oxétorone, méthysergide.
  3. Anticalciques : - flunarizin (sibeluim) semble trés efficace.
  4. Amitryptilline (tryptizol); efficace généralement à faible dose de 20 a 30 mg.
  5. Valproate de soduim (depakine).
  6. Dihydroergotamine.

 

CONDITIONS PARTICULIERES

Migraine cataméniale : elle est liée à une chute de l’oestradiol plasmatique. Il existe deux possibilités thérapeutiques. Certains utilisent un traitement percutané d’oestradiol(oestrogel) durant les 10 jours precedants les règles, d’autres préconisent une semaine avant les règles un traitement classique préventif discontinu.

Etat de mal migraineux : on a toujours recours à des associations variables de benzodiazépines, des antidépresseurs et des corticoïdes .

Migraine et grossesse : il est prudent de s’abstenir de traitement antimigraineux pendant les six premiers mois de la grossesse. Il est habituel de voir des crises de migraine s’estomper ou disparaître durant la grossesse.



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