SYNCOPES
COMMENT EXPLORER UNE SYNCOPE ?
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La syncope est une perte de connaissance brutale et brève liée à une ischémie cérébrale secondaire, ŕ toujours une origine cardio-vasculaire.
C’est un symptôme fréquent qui pose un problème important en milieu médical.
D’aprés l’étude de Framingham, 3 % des hommes et 3,5% des femmes présentent une syncope au moins une fois au cours de leur existence.
 
L’étiologie de la syncope est très variable, il peut s’agir d’une cause bénigne et même passagère ou d’une pathologie beaucoup plus grave et même potentiellement lètale. D’où l’importance primordiale de bien explorer toute syncope afin de déterminer son origine qui conditionne le pronostic vital, et par conséquent la conduite à tenir.
En effet on peut schématiquement distinguer les syncopes d’origine cardiaque, dont la mortalité à un an est estimée de 19 à 33 %, les syncopes d’origine non cardiaque dont la mortalité varie de 0 à 12 % et enfin les syncopes de cause indéterminée et dont la mortalité est évaluée de 0 à 6 %. (cf tableau I et II ).
 
Donc le but principal de l’exploration d’une syncope est de déterminer son étiologie ce qui nécessite une attitude rigoureuse, en se basant essentiellement sur la clinique. Effectivement la clinique permet très souvent d’identifier la cause de la syncope, notamment en cas de syncope vaso-vagale, qui est la cause la plus fréquente, la clinique permet aussi d’orienter l’exploration, car devant toute syncope il faut éviter de demander tous les examens complémentaires qui sont très nombreux, souvent très coùteux et parfois invasifs nécessitant une hospitalisation.
Nous envisagerons tout d’abord et brièvement la clinique puis les différents examens complémentaires qui seront toujours demandés en fonction des données cliniques.
 
L’étape principale est celle de l’interrogatoire et de l’examen clinique,qui permet de préciser les caractéristiques de la syncope et de rechercher éventuellement une cardiopathie sous-jacente.
Une radiographie simple du thorax et un écho-doppler cardiaque peuvent être réalisés en cas de doute d’une maladie cardiaque.
 
A noter enfin que l’examen clinique permet d’identifier les syncopes par " hypotension orthostatique", dont le diagnostic est trés simple, et repose sur la prise de la pression artérielle (PA) d’abord en position couchée, prolongée pour au moins 20 à 30 minutes, puis en position debout, pour au moins 5 minutes, en prenant la PA chaque minute.

L’ECG est un examen systématique en cas de syncope, il permet de mettre en évidence un trouble de rythme ( BAV, BSA , BBG , ESV…..) comme il peut réveler une maladie cardiaque sous-jacente ( Infarctus HVG…) .
Certainement un ECG normal ne peut pas éliminer un trouble du rythme mais sa probabilité dans ce cas est faible et le pronostic du patient est bon.

L’épreuve d’effort serait réalisée si la syncope survient à l’effort, elle permet de mettre en èvidence des troubles du rythme ou de conduction de type adrénergique. Cet examen permet aussi d’identifier une pathologie coronarienne sous-jacente.

L’enregistrement électrique ambulatoire de 24 heures (Holter) est un examen quasi systématique à réaliser devant une syncope.
Il permet rarement d’enregistrer un trouble du rythme au cours d’une syncope ( 2 à 5 % des cas ).
Mais c’est un examen non invasif qui permet de rechercher des anomalies mineures pouvant orienter le diagnostic étiologique de la syncope. De plus, le Holter permet d’orienter le diagnostic vers une autre explication si l’enregistrement ne montre pas de modifications du rythme cardiaque au cours de la survenue d’une syncope ou d’un équivalent.

Les Potentiels ventriculaires tardifs (PVT ) C’est un examen non invasif et simple à réaliser et ce pour identifier les patients à haut risque de tachycardie ventriculaire (TV) en cas de syncope inéxpliquée.
Il s’agit de mettre en évidence par ECG de moyenne et de haute amplification, une activité électrique de faible amplitude, survenant àla fin de la dépolarisation ventriculaire, c.à.d. à la fin du complexe QRS, traduisant la présence d’une zone de conduction lente pouvant être à l’origine de troubles du rythme ventriculaire par réentrée.
C’est un examen électrique qui se réalise par un traitement informatisé de quelques centaines de complexes QRS amplifiés mille fois et déroulés à une vitesse de 100 mm / seconde.C’est un examen assez sensible (80 % ) et très spécifique (95 % ). En cas de recherche positive des PVT, une TV à l’origine de la syncope est très suspecte.

Le Tilt Test. (ou test d’inclinaison): c’est un examen non invasif, recemment introduit dans la pratique médicale pour le diagnostic des syncopes vaso-vagales.
L’examen débute par une période de repos strict en déculutus dorsal à 0 °,sur une table d’inclinaison pendant 10 à 20 minutes. Ensuite on pratique une inclinaison de 60 ° à 80 ° durant 30 à 45 minutes.
La PA et la FC sont mesurées chaque 3 minutes. Cette épreuve est positive si on obtient une syncope avec hypotension artérielle sévère ( PA = 0 à 30 mmHg ), ce qui permet de porter le diagnostic de syncope vaso-vagale.
En cas de négativité de ce test, une sensibilisation diagnostique peut être effectuée par l’injection d’isoprénaline à faible dose ( 2-4 µ /mn), ce qui permet d’augmenter la rentabilité diagnostique sans diminuer notablement la spécificité.

L’exploration électrophysiologique endocavitaire ( EEE )
C’est un examen invasif, pratiqué sous anesthésie locale, dans une salle de cathétérisme et dans des bonnes conditions d’aseptie.
Une à trois sondes sont introduites, par la veine fémorale droite dans les cavités cardiaques droites. Le but de cet examen est d’étudier la fonction sinusale, la conduction hissienne, l’excitabilité auriculaire, jonctionnelle et ventriculaire.
Elle permet de mettre en évidence un éventuel trouble latent de la conduction ou de l’excitabilité cardiaque, qui pourrait être la cause de la syncope.
L’EEE peut dévoiler une dysfonction sinusale ou un bloc infra-hissien (35%), une TSV ( 20 %), et une TV (35 % ).
Cet examen invasif n’est demandé que si les examens complémentaires non invasifs sont négatifs et s’il existe une suspicion d’un trouble grave de la conduction ou de l’excitabilité.
Avant de terminer, il faut noter que les causes d’une syncope ne sont pas seulement multiples, mais peuvent être intriquées. Ainsi un patient peut avoir une syncope par BAV infra-hissien paroxystique, associée à des crises de TV, ou à une hypotension orthostatique.
 
En conclusion ,
les syncopes sont fréquentes en pratique quotidienne, leurs causes sont multiples, assez souvent bénignes, parfois graves et mêmes létales.
C’est pourquoi la recherche d’une étiologie doit être systématique et basée essentiellement sur l’interrogatoire et la sémiologie clinique qui orientent les examens complémentaires non invasifs.
Une exploration électrophysiologique endocavitaire sera demandée en cas de négativité de ces examens et s’il existe un doute de troubles graves du rythme ou de conduction cardiaque.
La conduite à tenir dépend de l’étiologie retrouvée, ou bien des résultats des examens complémentaires non invasifs et éventuellement de l’étude électophysiologique. Cette attitude sera toujours guidée par les données cliniques et le bon sens du praticien.

TABLEAU I : SYNCOPE D’ORIGINE CARDIAQUE
 
A : Troubles du rythme cardiaque
1- Bloc auriculo-ventriculaire
2- Bloc sino-auriculaire
3- Tachycardie ventriculaire
4- Tachycardie supra-ventriculaire
B : Cardiopathies syncopales
1- Obstacles à l’éjection du ventricule gauche
a) Rétrecissement aortique
b) Cardiomyopathies hypertrophiques avec ou sans obstruction
2- Obstacles à l’éjection du ventricule droit
a) Embolie pulmonaire grave
b) H.T.A.P. primitive ou secondaire
c) Tamponade
 
TABLEAU II : SYNCOPE D’ORIGINE NON CARDIAQUE
 
1- Syncope vaso-vagale
2- Hypotension orthostatique
3- Hypersensibilité sino- carotidienne
 

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