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Bactéries impliquées dans les arthrites réactionnelles


résumé - texte intégral - tableaux - bibliographie

Résumé :

Environ 50 % des arthrites réactionnelles s'observent après une infection uro-génitale, et 50 % après une infection digestive.

La moitié des arthrites réactionnelles post-vénérienne est attribuée à Chlamydia trachomatis. Parmi l'autre moitié, la place réelle d'Ureaplasma urealyticum reste à évaluer.

Les arthrites réactionnelles post-dysentériques sont attribuées le plus fréquemment à Shigella flexneri, Salmonella enteridis, Salmonella thyphimurium , Yersinia pseudotuberculosis et Yersinia enterocolitica, plus rarement à Campylobacter jejuni.

Le rôle d'autres bactéries est également discuté, notamment Chlamydia pneumoniae.

Il semble que l'on puisse également étendre le concept d'arthrite réactionnelle à d'autres arthrites associées à des infections bactériennes, telles l'arthrite de Lyme et les arthrites survenant au cours de BCG-thérapies.

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Mots clés : arthrite réactionnelle - bactérie - Chlamydia - Ureaplasma - Shigella - Salmonella - Yersinia - Campylobacter - PCR - hybridation - culture


Les micro-organismes classiquement responsables d'arthrites réactionnelles :

Le concept classique d'arthrites réactionnelles recouvre les arthrites aseptiques survenant dans les suites d'une infection uro-génitale ou entérique. Bien que la nature des germes impliqués varie notablement d'une région à l'autre, on peut schématiquement estimer que 50 % des arthrites réactionnelles font suite à une infection uro-génitale et 50 % à une infection digestive (1).

 

Micro-organismes responsables des arthrites réactionnelles post-vénériennes :

 

Chlamydia trachomatis :

C. trachomatis est essentiellement responsable d'infections uro-génitales et oculaires. C'est un micro-organisme dont la multiplication est exclusivement intracellulaire. La forme extracellulaire infectante, ou corps élémentaire, est biologiquement inactive.

C. trachomatis est le germe le plus souvent responsable d'arthrites réactionnelles post-vénériennes, où il est identifié dans environ 50 % des cas. La prévalence des arthrites réactionnelles imputables à C. trachomatis semble diminuer dans les pays occidentaux, peut-être du fait d'une meilleure prévention des maladies sexuellement transmissibles depuis l'apparition du SIDA, certainement grâce à un dépistage et à un traitement plus systématique des infections génitales peu symptomatiques (2).

Dès les années 60, des inclusions intracellulaires pouvant correspondre à C. trachomatis avaient été mises en évidence en microscopie électronique. Parallèlement, C. trachomatis a exceptionnellement pu être cultivé à partir de prélèvements synoviaux, mais la réalité de tels isolements est contestée. Plus récemment, différents constituants chlamydiens ont été mis en évidence dans les prélèvements synoviaux de patients présentant une arthrite réactionnelle : antigènes protéiques, ADN et ARN (3, 4, 5), . Ainsi s'accumulent les preuves de la présence du micro-organisme au sein même de l'articulation, sans que sa viabilité puisse être affirmée. La détection d'ARN, dont la demi-vie est extrèmement brève dans un milieu très riche en nucléases, plaide cependant en faveur de la présence de corps bactériens biologiquement actifs (6).

Les données les plus récentes plaident pour la survie de C. trachomatis dans l'articulation sous une forme peu active, non réplicative (7). Elle serait ainsi présente en nombre réduit, donc difficilement détectable. Sous cette forme, la bactérie sous-exprime ses structures membranaires les plus fortement antigéniques (Major Outer Membrane Protein), tout en continuant à synthétiser des protéines fondamentales telles des protéines du choc thermique (HSP), qui auraient un rôle immunomodulateur. La bactérie serait alors moins accessible aux défenses de l'organisme et à l'action des antibiotiques.

 

Ureaplasma urealyticum :

U. urealyticum est une petite bactérie appartenant à la famille des mycoplasmes. U. urealyticum est responsable de 15 à 20% des uréthrites non gonococciques, et peut également être responsable d'uréthrites, de chorio-amniotites et de fièvres du post-partum chez la femme. L'implication d'U. urealyticum dans les arthrites réactionnelles a longtemps été suspectée devant l'isolement de ce germe dans le tractus génital de patients présentant une arthrite réactionnelle et chez lesquels aucun autre germe n'était identifié (8).

Au cours des années 80, différents auteurs ont mis en évidence une hyper-réactivité lymphocytaire en réponse à une stimulation par des antigènes d'U. urealyticum chez des sujets porteurs d'arthrites réactionnelles compliquant une uréthrite de cause indéterminée. Il a également été montré que le taux de colonisation du tractus génital par U. urealyticum était plus élevé chez des patients ayant développé un syndrome de Reiter que chez des sujets témoins. Très récemment, deux équipes ont rapporté la détection par Polymerase Chain Reaction d'ADN d'U. urealyticum dans le liquide articulaire au cours d'une arthrite réactionnelle.

 

Micro-organismes responsables des arthrites réactionnelles post-dysenteriques :

Quatre familles de bactéries sont habituellement incriminées : Yersinia, Shigella, Salmonella et Campylobacter. La fréquence respective de tel ou tel agent diffère selon la situation géographique et la survenue d'épidémies. La sévérité de l'épisode diarrhéique initial est très variable, allant de la gastro-entérite banale au véritable syndrome dysentérique.

 

Yersinia :

Yersinia pseudotuberculosis et surtout Y enterocolitica paraissent tenir une place particulièrement importante dans les arthrites réactionnelles en Scandinavie, où ces deux germes seraient à eux seuls responsables de 20% de l'ensemble des arthrites réactionnelles (9).

Malgré des efforts répétés, il n'a, à ce jour, jamais été possible de cultiver Yersinia ou de détecter son ADN à partir de prélèvements synoviaux. Cependant, différents antigènes (antigènes protéiques membranaires, lipopolysaccharides) ont pu être détectés dans la membrane synoviale ou dans les cellules monocytaires du liquide synovial (10, 11).

Toutes les souches de Y. enterocolitica et Y. pseudotuberculosis n'ont pas la même virulence ni la même aptitude à induire des arthrites. La virulence de certaines souches de Yersinia serait liée à la présence d'un plasmide, pYV (plasmide Yersinia Virulence) (12). Ce plasmide contient plusieurs gènes codant pour des protéines qui interviennent vraisemblablement dans la pathogénicité du micro-organisme (13). Un superantigène, récemment identifié, pourrait altérer la réponse immunitaire de l'hôte (14).

 

Shigella :

Parmi les shigelles, seule Shigella flexneri semble pouvoir induire des arthrites réactionnelles (15). Une observation d'arthrite réactionnelle associée à S. sonnei a cependant été rapportée (16).

Comme Yersinia, Shigella n'a jamais pu être cultivée et son ADN n'a pas été détecté dans des prélèvements synoviaux, alors que des lipopolysaccharides y ont été mis en évidence par immunohistochimie (17).

Les souches de S. flexneri responsables d'arthrites réactionnelles possèdent le même plasmide. Ce plasmide contient un gène codant pour une séquence peptidique homologue au domaine alpha 1 de la molécule HLA-B27 (18).

 

Salmonella :

Salmonella enteritidis et S. typhimurium peuvent induire des arthrites réactionnelles, le plus souvent de façon sporadique, parfois sous formes d'épidémies (19).

Des lipopolysaccharides membranaires ont été mis en évidence dans les prélèvements synoviaux (20), et très récemment deux équipes sont parvenues à y détecter de l'ADN bactérien (21, 22).

 

Campylobacter :

Des arthrites suivant un épisode d'entérite à Campylobacter jejuni ont plus rarement été rapportées (23).

L'ADN de C. jejuni a été détecté par PCR dans des prélèvements articulaires au cours d'oligoarthrites inclassées, mais pas au cours d'arthrites répondant strictement à la définition de l'arthrite réactionnelle (24). Il faut toutefois prendre en considération le caractère volontiers asymptomatique de l'infection digestive à Campylobacter.

 

Germes parfois incriminés au cours d'arthrites réactionnelles :

La responsabilité d'autres micro-organismes a été discutée du fait de leur identification, en l'absence des germes classiquement incriminés, au cours de situations cliniques évocatrices d'une arthrite réactionnelle : mono ou oligoarthrite prédominant aux membres inférieurs et survenant dans les quelques semaines après un épisode infectieux, volontiers chez des sujets porteurs du phénotype HLA-B27.

Ainsi, a-t-on évoqué, au cours d'arthrites réactionnelles post-dysenteriques, le possible rôle de Clostridium difficile, Escherichia coli, Leptospira icterohaemorrhagiae, Gardia lamblia, Cryptosporidia, Entamoeba histolytica ou encore Taenia saginata.

Chlamydia pneumoniae, et plus exceptionnellement C. psitacci, peuvent induire de telles arthrites après une infection respiratoire.

Des arthrites aseptiques survenant après des infections cutanées à Propionibacterium acnes ou même Staphylococcus aureus ont été assimilées aux arthrites réactionnelles.

Enfin, en marge des arthrites réactionnelles, on peut évoquer les arthrites dites post-infectieuses attribuées aux gonocoque, méningocoque et streptocoque, dont le mécanisme physiopathologique pourrait être très voisin. On peut également discuter des possibles liens avec les arthrites de Lyme ou les arthrites survenant au cours d'une BCG-thérapie, affectant plus volontiers chez des sujets HLA-B27.

 

Particularités cliniques et biologiques en fonction du germe responsable :

Alors que les arthrites réactionnelles post-vénériennes affectent environ 10 fois plus fréquemment l'homme, les arthrites survenant après un épisode diarrhéique affectent aussi fréquemment la femme que l'homme.

Les manifestations articulaires (nombre d'articulations touchées, durée d'évolution, enthésopathies) sont similaires quel que soit le germe.

Parmi les symptomes extra-articulaires parfois associés, la conjonctivite et les manifestations cutanées sont observées avec une fréquence comparable dans les arthrites réactionnelles post-vénériennes et post-dysentériques.

Une particularité mérite d'être mentionnée pour Yersinia : un érythème noueux est retrouvé dans 10 à 30 % des cas, peut être plus fréquemment chez les patients HLA-B27 négatifs.

Les symptômes urogénitaux sont observés plus fréquemment dans les arthrites réactionnelles post-vénériennes, les diarrhées dans les arthrites post-dysentériques. Cependant, des symptômes urogénitaux ont été rapportés dans 22 % des arthrites réactionnelles post-dysentériques tandis que 8 % des arthrites post-vénériennes s'accompagnent de manifestations digestives, et que 10 à 30 % des infections génitales ou intestinales, bactériologiquement authentifiées, demeurent asymptomatiques.

Si l'intensité du syndrome inflammatoire biologique, les données de l'hémogramme, la cellularité du liquide sont similaires quel que soit le germe responsable, le lien avec la présence de B27 est nettement plus étroit pour les germes d'origine digestive que pour C. trachomatis : 40 à 60% pour C. trachomatis contre 80 % pour les germes digestifs confondus et jusqu'à 90 % pour Shigella.

 

Caractères communs des bactéries impliquées dans les arthrites réactionnelles :

Les germes impliqués dans les arthrites réactionnelles colonisent habituellement des muqueuses. Ce sont des parasites intracellulaires, obligatoires ou facultatifs, mis à part U urealyticum pour lequel cette propriété n'a jamais été démontrée (25).

 

Conclusion :

Les récents travaux de biologie moléculaire tendent à montrer que ces germes ont la capacité de gagner l'articulation, où ils seraient susceptibles de pouvoir survivre sous une forme quiescente, non réplicative. Les isolements de bactéries vivantes demeurent toutefois exceptionnels, et la viabilité des germes dans l'articulation n'est actuellement pas démontrée.

 

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Bactéries responsables d'arthrites réactionnelles

tractus uro-génital

tractus digestif

autre

certains

Chlamydia trachomatis

Shigella flexneri

1

Ureaplasma urealyticum

Salmonella enteridis

1

1

Salmonella typhimurium

1

1

Yersinia enterocolitica

1

1

Yersinia pseudotuberculosis

1

1

Campylobacter jejuni

1

possibles

 

Neisseria gonorrhoae

Shigella sonnei

Chlamydia pneumoniae

1

Clostridium difficile

Chlamydia psittaci

1

Gardia lamblia

Mycobacterium bovis

1

Escherichia coli

Borrelia burgdorferi

1

Cryptosporidia Streptococcus

Staphylococcus aureus

1

Entamoeba histolytica

Propionibacterium acnes

1

1

Leptospira icthaemorrhagica

 

Détection des organismes dans les prélèvements articulaires

organismes

antigènes membranaires

ADN

ARN

culture

C. trachomatis

+

+

+

exceptionnel

C pneumoniae

-

+

+

-

U. urealyticum

-

+

-

exceptionnel

Yersinia

+

-

-

-

Shigella

+

-

-

-

Salmonella

+

+

-

-

Campylobacter

-

+

-

-

 

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Bibliographie :

  1. Kvien TK, Glennås A, Melby K, Granfors K, Andrup O, Karstensen B, Thoen JE. Reactive arthritis : incidence, triggering agents and clinical presentation. J Rheumatol 1994; 21: 115-22
  2. Iliopoulos A, Karras D, Ioakimidis D, Arvanitis A, Tsamis N, Iakovou I, Anagnostopoulos I, Giannikos N. Change in the epidemiology of Reiter's syndrome (reactive arthritis) in the post-AIDS era ? an analysis of cases appearing in the greek army. J Rheumatol 1995; 22: 252-4
  3. Hughes RA, Keat AC. Reiter's syndrome and reactive arthritis : a current view. Sem Arthritis Rheum 1994; 24: 190-210
  4. Schumacher HR Jr, Magge S, Cherian PV, Sleckman J, Rothfuss S, Clayburne G, Sieck M. Light and electron microscopic studies on the synovial membrane in Reiter's syndrome : immunocytochemical identification of chlamydial antigene in patients with early disease. Arthritis Rheum 1988; 31: 937-46
  5. Taylor-Robinson D, Gilroy C, Thomas B, Keat A. Detection of Chlamydia trachomatis DNA in the joint of reactive arthritis patients by polymerase chain reaction. Lancet 1992; 340: 81-2
  6. Hudson AP, Gérard HC, Branigan PJ, Schumacher HR. Viability of inapparent synovial Chlamydia trachomatis in patients with Reiter's syndorme reactive arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: S394
  7. Koehler L, Bonk C, Nettelnbreker E, Wollenhaupt J, Kuipers JG, Zeidler H, Hudson AP, Gérard H. Persistance of Chlamydia trachomatis in human monocytes in a non-replicative but viable state. Arthritis Rheum 1996; 39: S184
  8. Schaeverbeke T, Vernhes JP, Lequen L, Bannwarth B, Bébéar C, Dehais J. Mycoplasmes et arthrites. Rev Rhum [Ed Fr]. 1997; 64: 131-140
  9. Leirisalo-Repo M, Suoranta H. Ten-year follow-up study of patients with Yersinia arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24, 844-9
  10. Hammer M, Zeidler H, Klimsa S, Heesemann J. Yersinia enterolitica in the synovial membrane of patients with Yersinia-induced arthritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1795-1800
  11. Huppertz H-I, Heesemann J. Experimental Yersinia infection of human synovial cells : persistence of live bacteria and generation of bacterial antigen deposits including "ghosts", nucleic acid-free bacterial rods. Infect Immun 1996; 64: 1484-7
  12. Gripenberg-Lerche C, Skurnick M, Toivanen P. Role of YadA-mediated collagen binding in arthritogenicity of Yersinia enterolitica serotype 0:8 : experimental studies with rats. Infect Immun 1995; 63: 3222-6
  13. Gripenberg-Lerche C, Skurnick M, Wuorela M, Granfors K. Impaired elimination of Yersinia in HLA-B27 transfected human monocytic U-937 cell line : role of YadA. Arthritis Rheum 1996; 39: S161
  14. Lahesmaa R, Soderberg C, Bliska J, Allsup A, Luukkainen R, Steinman L, Uchiyama T, Peltz G. Pathogen antigen- and superantigen-reactive synovial fluid T cells in reactive arthritis. J Infect Dis 1995; 172: 1290-7
  15. Sieper J, Braun J, Wu P, Hauer R, Laitko S. The possible role of Shigella in sporadic enteric reactive arthritis. Br J Rheumatol 1993; 32: 582-5
  16. Lauhio A, Ladhevirta J, Janes R, Kontiainen S, Repo H. Reactive arthritis associated with Shigella sonnei infection. Arthritis Rheum 1988; 31: 1190-93
  17. Granfors K, Jalkanen S, Toivanen P, Koski J, Lindberg AA. Bacterial lipopolysaccharide in synovial cells in shigella triggered reactive arthritis. J Rheumatol 1992; 19: 500
  18. Stieglitz H, Lipsky P. Association between reactive arthritis and antecedent infection with Shigella flexneri carrying a 2-Md plasmid and encoding an HLA-B27 mimetic epitop. Arthritis Rheum 1993; 36: 1387-91
  19. Locht H, Kihlström E, Lindström FD. Reactive arthritis after Salmonella among medical doctors &emdash; Study of an outbreak. J Rheumatol 1993; 20: 845-8
  20. Granfors K, Jalkanen S, Lindberg AA, Mäki-Ikola O, von Essen R, Lahesmaa-Rantala R, Isomäki H, Saario R, Arnold WJ, Toivanen A. Salmonella lipopolysaccharide in synovial cells from patients with reactive arthritis. Lancet 1990; 335: 685-8
  21. Garcia CO, Paira S, Burgos R, Molina JF, Calvo C, Vega L, Jara LJ, Garcia-Kutzbach A, Cuéllar ML, Espinoza LR. Detection of Salmonella DNA in synovial membrane and synovial fluid from latin american patients with reactive arthritis using the polymerase chain reaction. Arthritis Rheum 1996; 39: S185
  22. Nikkari S, Möttönen T, Saario R, Yli-Kerttula U, Leirisajo-Repo M, Laitio P, Toivanen P. Demonstration of salmonella DNA in the synovial fluid in reactive arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39: S185
  23. Gumpel JM, Martin C, Sanderson PJ. Reactive arthritis associated with Campylobacter enteritis. Ann Rheum Dis 1981; 40: 64-5
  24. Braun J, Tuszewski M, Eggens U, Mertz A, Schauer-Petrowskaia C, Laitko S, Zieper J, Ehlers S. Use of a nested PCR strategy simultaneously targeting DNA sequences of multiple bacterial species in inflammatory joint diseases. Screening of synovial fluid samples of patients with spondylarthropathies and other arthritides. Arthritis Rheum 1996; 39: S148
  25. Schaeverbeke T, Bébéar CM, Bannwarth B, Bébéar C, Dehais J. Reactive or septic arthritis ? Arthritis Rheum, 1997; 40: 592-593

 

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