Quels que soient les antécédents d'hépatite de votre patiente, la recherche de l'Ag Hbs est obligatoire au cours du 6 éme mois de grossesse (décret 92-143 JO du 14 février 1992)
Ag Hbs positif , il peut s'agir alors :
Pour les différencier, vous devez compléter le bilan sérologique par:Votre patiente n'a pas d'antécédent connu d'hépatite virale B :
elle ne présente par ailleurs aucun symptôme d'hépatite aiguë.
il faut savoir que 20 à 30% des hépatites
B sont asymptomatiques, les autres marqueurs
sérologiques de l'hépatite B sont alors nécessaires,
pour différencier dans un 1 er temps une éventuelle hépatite
aiguë asymptomatique:
IgM HBc positifs:
les Ac totaux HBc sont positifs, les Ac HBs sont négatifs : il s'agit d'une hépatite B aiguë
IgM HBc négatifs:
les Ac totaux Hbc sont positifs, les Ac Hbs sont négatifs, il faut ici faire appel à la recherche d'ADN viral HBV:
- soit d'un portage chronique d'Ag Hbs (confirmé devant la persistance d'Ag Hbs pendant une période supérieure à 6 mois).
| Transaminases | ÉLEVÉES |
| Ac et surtout IgM Hbc | POSITIF |
| ADN HBV | POSITIF |
| Ac HBs | négatif |
Ce risque est pratiquement nul pendant le premier trimestre, de l’ ordre de 10 à 25% pendant le second trimestre.
QUELLE ATTITUDE ADOPTER ?
Suivi de la mère:
orienter vers une hépatologue et/ou surveiller l'évolution des marqueurs sérologiques dans les semaines qui suivent:
En fonction du stade et de l’ évolution de l’ hépatite, expliquer et déconseiller ou proscrire l’ allaitement au sein.
Suivi de l'enfant:
Compte tenu des modalités de transmission verticale , prévoir un protocole séro vaccinal à la naissance.
Conjoint et enfants:
Effectuer un bilan sérologique et mettre en oeuvre une prévention vaccinale de la contamination horizontale et/ou sexuelle des sujets ayant une sérologie négative.
| Transaminases | +/- ÉLEVÉES |
| Ac Hbc totaux | POSITIF |
| ADN HBV | POSITIF |
| Ac HBs | négatif |
Statistiquement, 15% des patientes ayant Ag Hbs positif. Leur degré de contagiosité est directement proportionnelle à l'intensité de la réplication virale.
Il est à noter que:
QUELLE ATTITUDE ADOPTER ?
Suivi de la mère:
orienter vers un hépatologue.
Suivi de l'enfant:
Compte tenu des modalités de transmission verticale, prévoir un protocole séro vaccinal à la naissance
Conjoint et enfants:
Effectuer un bilan sérologique et mettre en
oeuvre une prévention vaccinale de la contamination horizontale
et/ou sexuelle des sujets ayant une sérologie négative.
Les autres marqueurs de l'hépatite B
Ac Hbc:
premiers Ac à apparaître après l'infection, les IgM Hbc sont donc les marqueurs de choix d'une infection récente (les IgG persistent pendant de nombreuses années).
ADN viral:
meilleur témoin d'activité virale.
Ac Hbs:
apparaissent lors de la convalescence, en théorie jamais décelables en même temps que l'Ag Hbs, ils sont impliqués dans l'immunité protectrice contre une réinfection.
Ag Hbe:
témoin de la réplication virale
| Transaminases | NORMALES |
| Ac Hbc totaux | POSITIF |
| ADN HBV | NÉGATIF |
| Ac HBs | négatif |
Le risque de contamination verticale est donc à priori très faible.
QUELLE ATTITUDE ADOPTER ?
Suivi de la mère:
Il faudra cependant s'assurer du maintien de la négativité de l'ADN viral au cours du dernier trimestre de la grossesse et en post-partum une éventuelle réactivation virale (rare mais possible) présentant alors un risque de transmission périnatale. Orienter éventuellement vers un hépatologue.
Suivi de l'enfant:
Compte tenu des modalités de transmission verticale, prévoir un protocole séro vaccinal à la naissance si mise en évidence d'ADN HBV chez la mère.
Conjoint et enfants:
Effectuer un bilan sérologique et envisager une prévention vaccinale de la contamination horizontale et/ou sexuelle des sujets ayant une sérologie négative, ceci en prévention d'une réactivation virale ultérieure possible.
Le risque est directement proportionnel à l'intensité de la réplication virale chez la mère (le meilleur témoin étant ADN viral HBV) et concerne essentiellement la période périnatale.
Il est à noter que:
Il n'existe pas d'embryopathie liée au virus HBV
Le risque de chronicité de l'hépatite
B est d'autant plus grand que l'infection aiguë touche le sujet jeune;
il est de l'ordre de 70 à 90% après une contamination périnatale.
transmission verticale pré-partum (très rare)
Elle n'existe que si la charge virale maternelle est très élevée et fait sans doute intervenir d'autres facteurs non individualisés.
Le diagnostic ne repose que sur la persistance au 14e jour de l'Ag Hbs et la présence d'ADN HBV.
Absence de pathologie hépatique aiguë
jusqu'au 7e jour de vie postnatale.
transmission verticale périnatale (la plus fréquente)
Se fait probablement peu avant ou lors de l'accouchement, par voie hématogène transplacentaire ou exposition de l'enfant aux sécrétions génitales ou sang maternel.
transmission post-natale par allaitement ou par contact mère enfant
ces transmission sont possible et certainement non
négligeable dans les pays de forte et moyenne endémie.
Il s'agit de neutraliser l'inoculât viral présent chez l'enfant, donc d'une prévention de type post contamination.
L'efficacité est d'autant plus grande que la sérovaccination est précoce et complète; il s'agit donc d'une urgence néonatale:
Exemple de protocole:
A la naissance, injection IM d'immunoglobulines Ac Hbs
relais vaccinal en IM dans la 1 ère semaine.
2e dose vaccinal à 1 mois
3e dose vaccinal à 3 mois
rappel vaccinal à 1 an.
Faire une recherche d'Ag Hbs et ADN viral à
J15, pour rechercher une infection congénitale
Tout va bien.
A noter cependant:
si le dépistage est réalisé lors du 6 éme mois de grossesse et si votre patiente présente des facteurs de risques, il peut être important de réitérer cette recherche lors du 8 éme mois afin de révéler une hépatite B contractée lors du dernier trimestre.
La simple recherche d’ Ag Hbs ne dépistera
pas les hépatites avec mutations dans la zone pré-S, il faut
alors faire appel à la recherche de l’ ADN viral HBV. Cette mutation
est très rarement rencontrée.
Toxicomanie, transfusion sanguine ou de produits dérivés sont les facteurs classiquement incriminés mais sont sans doute de moindre importance en cours de grossesse.
Par ailleurs il ne faut pas oublier:
Virus défectif dont la réplication n’est possible qu'’ en présence du virus de l’ hépatite B dont il emprunte l’ enveloppe.
L’ infection peut se produire dans deux circonstances:
Votre patiente sait avoir eu une hépatite B
Vérifier que l’ hépatite évoquée par votre patiente est bien une hépatite B doit être la première démarche à accomplir, en reprenant les examens biologiques réalisés antérieurement.
1 / Hépatite B ancienne de plus de 6 mois:
Il vous faut faire appel aux autres marqueurs de l’ hépatite B, ici les IgM Hbc ne présentent aucun intérêt, les Ac Hbc totaux doivent être positifs, les Ac Hbs négatifs.
Il vous faut faire appel aux autres marqueurs de l’ hépatite B, les IgM peuvent être +/- positifs, les Ac Hbc totaux doivent être positifs, les Ac Hbs négatifs.
D' un passage en hépatite B chronique:
Vous devez faire confirmer la présence d’ Ag Hbs sur un nouveau prélèvement sanguin.
Si vous ne pouvez pas disposer des résultats
des examens biologiques réalisés antérieurement, il
est souhaitable de considérer que votre patiente n’ a pas d’ antécédent
connu d’ hépatite B.
Phase de convalescence d’ hépatite B aiguë
Durant cette phase, un certain nombre de paramètres biologiques vont évoluer. Selon la situation de votre patiente plusieurs types de bilan peuvent se rencontrer: