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ENDOCRINOLOGIE
AVERTISSEMENT
Ces documents contiennent les bases de l'Endocrinologie. Il ne s'agit donc que d'un support de travail.
Dans ces pages seront détaillés :
- les points importants du diagnostic clinique et paraclinique de chaque pathologie
- les aspects cliniques pratiques
- les aspects thérapeutiques
- des cas cliniques ou des conduites à tenir
FONCTION THYROIDIENNE ET EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
L’exploration fonctionnelle thyroïdienne a pour buts:
* de préciser si le corps thyroïde assure son rôle sécrétoire, normalement (euthyroïdie) ou non (hyperthyroïdie - hypothyroïdie).
* d’analyser des rapports entre cette glande et des facteurs de stimulations normaux (TSH) ou pathologiques.
* de caractériser la topographie approximative du tissu thyroïdien
* d'établir un diagnostic anatomopathologique
La sélection de l’examen à demander et son interprétation correcte reposent sur:
* la connaissance de la physiologie thyroïdienne
* l’analyse des signes cliniques d’appel
1. Rappels physiologiques
a- Les hormones thyroidiennes sont produites par la glande thyroide dès la 10° semaine de gestation.
D'un point de vue anatomique, la glande thyroide:
- est constituée de deux lobes reliés par un isthme
- est située en avant du cartilage cricoïde et de la trachée
- est encadrée par les 2 paquets jugulo-carotidiens, le X et les nerfs récurrents
- ascensionne lors de la déglutition
Les hormones thyroidiennes (thyroxine, T4 et tri-iodothyronine, T3):
- jouent un rôle primordial dans le développement foetal
- interviennent au cours de la vie dans plusieurs métabolismes tissulaires
- ont une synthèse qui dépend de l'apport en iode minéral
- existent sous la forme d'un stock important dans la thyroide
b- Synthèse des hormones thyroidiennes
- Apports d'iode et transport intra-thyroidien
Une synthèse hormonale satisfaisante nécessite un apport alimentaire suffisant en iode. Alors que l'apport peut varier en fonction des pays et des régions, la quantité d'hormones produite est remarquablement stable. Ceci indique des mécanismes importants de régulation.
L'iode provient:
- normalement de l'eau, du sel iodé, du pain (USA)
- mais aussi de certains médicaments, désinfectants iodés, des produits de contraste radiologiques.
En général, l'apport en iode se situe entre 200 et 500µg/jour. Dans les régions à forte carence iodée, la ration peut-être inférieure à 10µg/jour. La quantité d'iode captée par la thyroide est d'environ 100µg/jour. Les iodures ont une demi-vie plasmatique entre 2 et 5heures, lorsque la fonction rénale est normale.
Les ions iodures (I-):
- sont transportés dans la thyroide contre un gradient de concentration
- subissent une organification par la thyro-péroxydase
La thyroglobuline (TG):
- incorpore dans des résidus tyrosines les produits intermédiaires
- est une glycoprotéine contenant environ 110 résidus tyrosines
- a une capacité d'iodation qui est fonction de l'apport alimentaire en iode
- est le siège de l'assemblage des résidus iodotyrosines en iodothyronines. Les couples DIT-DIT donnent de la T4 et les couples DIT-MIT de la T3.
Les hormones thyroidiennes T3 et T4:
- circulent principalement sous forme liée à des protéines porteuses, notamment la TBG (thyroxine binding globulin) ou l'albumine dont la variation peut modifier le bilan hormonal.
- la T4 totale est augmentée si la TBG est élevée (grossesse - administration d’oestro-progestatifs) alors que la T4 libre est normale
- la T4 totale est diminuée si la TBG est basse (syndrôme néphrotique - cirrhose hépatique) alors que la T4 libre est normale
c- Régulation de la synthèse hormonale
La synthèse des hormones thyroidiennes est régulée:
- de façon extra-thyroidienne par l'intermédiaire de l'axe thyréotrope (TSH)
- de façon intra-thyroidienne par la concentration en iode
* La TSH:
- stimule la thyroide par un récepteur spécifique de type Adénylate cyclase
- a une sécrétion contrôlée au niveau de l'antéhypophyse par les hormones thyroidiennes notamment sous forme libre, excerçant un rétrocontrôle négatif
* l'iode:
- une surcharge iodée entraine une inhibition de l'organification de l'iode et une réduction de la synthèse hormonale (effet Wolff-Chaikoff)
- En cas de carence iodée:
- la thyroglobuline est faiblement iodée
- le rapport MIT/DIT augmente
- la synthèse de T3 est favorisée par rapport à T4
Il existe donc un mécanisme d'adaptation destiné à produire une hormone biologiquement plus active.
2. Explorations fonctionnelles
Il est possible:
- d'explorer la fonction thyroidienne de façon basale ou dynamique
- d'étudier la captation de l'iode radioactif et sa distribution dans la thyroide
- d'étudier les effets périphériques des hormones thyroidiennes
a- Dosages statiques
- Mesures sériques des produits iodés et de la TSH
* mesure de l'iodémie et de l'iodurie des 24 heures en cas de saturation iodée
* L'analyse des formes libres, T4L (normales 11 -23 pmol/l) et T3L (normales: 3 - 8 pmol/l), évite le problème des variations des taux de protéines porteuses.
Dans certains dosages, la présence d'anticorps anti-T3 augmente artificiellement la valeur de T3L
* En pratique courante, le dosage de T4L et de TSH est suffisant pour explorer le status thyroidien (RMO: références médicales opposables)
- Autres dosages
* la thyroglobuline (TG):
- est dosée au cours de la surveillance des cancers thyroidiens
- augmente dans certaines formes de thyroidite
- diminue au cours des thyrotoxicoses factices
La TG peut aussi augmenter:
- chez les fumeurs
- chez les femmes enceintes
- dans les goitres
- en présence d'anticorps anti-TG
Il faut souligner l'importante variabilité des résultats entre les laboratoires.
* la calcitonine:
- sécrétée par les cellules C de la thyroide
- peut être dosée par RIA de façon basale ou stimulée après injection de pentagastrine
- permet le diagnostic des hyperplasies des cellules C ou des carcinomes médullaires de la thyroide
- peut être élevée en cas de thyroidite chronique, d'insuffisance rénale, d'hypercalcémie, d'hypergastrinémie
- Marqueurs de l'imprégnation thyroidienne
* SBP (Sex Steroid Binding Globulin) dont la synthèse hépatique est augmentée en cas d’hyperthyroïdie
* Ostéocalcine (témoin de l'activité ostéoblastique), et pyridinoline urinaire (témoin de l'activité ostéoclastique)
* Cholestérol total qui augmente tardivement en cas d'hypothyroidie
* échographie cardiaque (temps de contraction du VG)
* mesure des dépenses énergétiques à l'état basal par calorimétrie indirecte
b- Tests dynamiques
L'injection intra-veineuse de TRH (Thyrotropin-Releasing-Hormone), 2OO µg/IV entraine une réponse de TSH avec un maximum à 30minutes.
* Le test TRH apprécie la réactivité thyréotrope antéhypophysaire qui dépend:
- de l’intégrité des cellules thyréotropes hypophysaires
- du niveau d’hormonémie thyroidienne: l’excès d’hormones thyroïdiennes endogène ou exogène, déprime la réponse thyréotrope
* Le test TRH permet de préciser le niveau périphérique ou central d'une hypothyroidie.
* Un test TRH de non réponse lors des traitements par hormones thyroidiennes pour goitre ou cancers thyroidiens témoigne d'un bon freinage thyréotrope. Dans cette indication, les dosages de TSH de 3° génération rendent ce test inutile en présence d'une valeur effondrée.
c. Scintigraphies et courbes de fixation
* la captation de l'iode radio-actif
- a des limites d’utilisation imposées par :
- les contre-indications chez la femme enceinte et l’enfant
- la surcharge en iode (médicamenteuse surtout)
- nécessite l'injection d'iode radioactif (I131 ou I123)
- s'exprime en pourcentage par rapport à la dose administrée, normalement 20% à la 6ème heure, 4O % à la 24ème heure.
- reflète l'intensité de la sécrétion
hormonale
basse en cas d'hypothyroidie
élevée en cas d'hyperthyroidie avec parfois une diminution
secondaire (angle de fuite)
* la scintigraphie isotopique
- permet de donner une image de la glande
- peut être réalisée avec du Technetium 99
- seules les scintigraphies réalisées avec de l'iode radioactif correspondent à des images fonctionnelles
On peut donc étudier l'aspect fonctionnel d'un nodule, qui est dit:
- chaud en cas d'hyperfixation
- froid en cas d'hypofixation.
d- Tests d'utilisation moins courante:
* Le test de freinage par la T3 ou test de Werner
- est rarement utilisé (résistance aux hormones thyroidiennes).
- mesure la fixation thyroidienne avant et au 3ème jour de l’administration de T3 (CYNOMEL) IOO µg/jour.
- la captation est normalement diminuée de moitié en fin d’épreuve.
- en cas d'absence de freinage, il s'agit d'une hyperthyroidie.
* Le test de Quérido exogène ou endogène
permet d'observer la réhabitation du parenchyme sain freiné par un adénome toxique
* Le test au perchlorate
- en cas de troubles de l'hormonogénèse
- entraine une cassure de la courbe de fixation
e- Dosages des autoanticorps
anti-péroxydase (TPO)
anti-thyroglobuline (TG)
anti-récepteur de TSH (ou IgTS)
anti-T3 ou anti-T4
Leur détection présente un intérêt au cours:
- de la thyroidite d'Hashimoto (>80% de positivité des anti-TPO avec titres élevés)
- de la maladie de Basedow (>80% de positivité des anti-TG, et >80% des IgTS)
Mais 10% des sujets normaux ont des anti-TG et anti-TPO sans pathologie thyroidienne
f- La cytoponction thyroïdienne permet:
- de préciser la nature d'un nodule froid
- d'orienter les indications chirurgicales
g- Echographie thyroïdienne
N'a pas d'intérêt:
- pour le diagnostic des nodules thyroidiens (faux positifs)
- pour les nodules non palpables difficilement accessibles à la cytoponction
A par contre un intérêt:
- pour la recherche d'adénopathies cervicales au cours de la surveillance des cancers thyroidiens
- pour affirmer l'existence d'un lobe controlatéral à un adénome toxique
Pour la pratique, on retiendra...
La sélection des examens complémentaires est fondée sur l’appréciation des signes cliniques qui orientent l’hypothèse de diagnostic
- en distinguant l’enquête morphologique (cartographie) de l’enquête fonctionnelle (hormonémie).
- en limitant au minimum l’administration d’isotopes radioactifs au patient.