Hypothyroidies de l'adulte
- conséquences d'une sécrétion insuffisante d'hormones thyroidiennes
- gravité du fait
- conséquence soit :
- dune altération thyroïdienne anatomique ou fonctionnelle (forme périphérique)
- dun défaut de stimulation par TSH (forme centrale)
- imposent après le diagnostic étiologique un traitement substitutif
I. PHYSIOPATHOLOGIE
L'insuffisance thyroidienne peut être la conséquence:
- d'une destruction de la glande thyroide
après thyroidectomie
médicaments
iode radio-actif
processus autoimmun avec thyroidite
processus de vieillissement avec sclérose tissulaire
- de troubles de l'hormonogénèse
- d'une origine centrale
II. ETUDE CLINIQUE
1. Lhypothyroïdie est le plus souvent latente dépistée lors :
- du contrôle systématique dun sujet à risque
après traitement isotopique ou chirurgical dune hyperthyroïdie
- du bilan dune hypercholestérolémie
- du bilan d'un excés pondéral, d'une asthénie, de troubles des phanères
2. A la phase détat, on retrouve:
- une infiltration cutanéo-muqueuse :
* peau sèche, froide notamment au niveau des extrémités
* oedème dur avec doigts boudinés, glacés
* visage, bouffi, oedémacié, arrondi, empaté
* paupières oedémaciées et blanches
* lèvres violacées contrastant avec le teint jaunâtre
* raucité de la voix et macroglossie
* hypoacousie
* ronflement
- des troubles des phanères
* ongles cassants
* chute des cheveux voire alopécie
* dépilation axillo-pubienne, disparition du 1/3 externe des sourcils
- une frilosité et une hypothermie
- des signes cardio-vasculaires :
* bradycardie, assourdissement des bruits du coeur, cyanose des lèvres.
* péricardite: gros coeur à la RxP, épanchement à l'échographie, microvoltage et troubles de la repolarisaton à l'E.C.G.
* athérome coronarien latent.
- une dépression respiration avec hypoventilation alvéolaire
- des troubles neuro-psychiatriques :
* asthénie
- intellectuelle: le sujet répond lentement aux questions, perd la mémoire, est somnolent
- physique: le sujet est ralenti dans ses mouvements, devient sédentaire
- psychique: indifférence, passivité par rapport aux événements extérieurs, dépression fréquente, psychose hallucinatoire
- sexuelle
* paresthésies des extrémités, crampes, myxoedème
* myopathie hypertrophique (myo-oedème) avec réaction pseudo-myotonique à la percussion des muscles de l'avant-bras
* syndrôme cérébelleux rare
- troubles digestifs :
* constipation
* ballonnement abdominal
* ileus paralytique.
- troubles génitaux chez la femme:
* ménorragies et plus rarement aménorrhée
* galactorrhée avec hyperprolactinémie
- épanchements des séreuses: isolés (ascite - pleurésie) ou généralisés (anasarque), ces épanchements sont le plus souvent asymptomatiques.
- coma myxoedémateux avec hypothermie, bradycardie, bradypnée.
- dans les formes de diagnostic très tardif, on peut observer une distension de la selle turcique par hyperplasie des cellules thyréotropes, avec parfois adénome thyréotrope secondaire
3. Le tableau clinique
- est très variable dun patient à lautre
- est toujours progressif et insidieux
- fréquence des formes latentes, des formes pauci-symptomatiques
- le tableau du myxoedème typique est rare, de même que le coma
L'examen clinique recherchera l'existence ou non d'un goitre qui guidera la recherche étiologique.
III. DONNEES BIOLOGIQUES
1. Les stigmates périphériques de lhypothyroïdie
- hypercholestérolémie surtout
- anémie microcytaire, normocytaire ou parfois macrocytaire
2. Les éléments du diagnostic positif
- en cas dhypothyroïdie périphérique:
- élévation de la TSH plasmatique constante (> 6 mU/L)
- laT4L est en principe diminuée mais peut-ëtre normale avec diminution du rapport T4/T3 (insuffisance thyroidienne de réserve)
- en cas dhypothyroidie dorigine centrale:
hormonémie thyroidienne abaissée avec TSH plasmatique basse
le Test TRH permet de situer l'origine hypophysaire ou supra-hypophysaire
3. Diagnostic différentiel
L'hormonémie thyroidienne peut être abaissée en dehors de toute hypothyroïdie:
- syndrome de basse T3 des dénutris
- syndrôme de basse T4 (plus rare)
- déficit congénital ou acquis en TBG
- présence danticorps anti-hormones entraînant des artefacts de dosage
La TSH peut être élevée en dehors de toute hypothyroidie périphérique:
- hyperthyroidies dorigine hypophysaire, rarissimes
- syndrome de résistance aux hormones thyroidiennes, mais lhormonémie thyroidienne est alors élevée
4. Le diagnostic etiologique est facilité:
- par la recherche:
- par l'examen clinique du corps thyroide à la recherche d'un goitre
4.1. lhypothyroïdie périphérique
est le plus souvent organique:
- congénitale, aujourdhui dépistée à la naissance. Mais une ectopie linguale peut nêtre reconnue quà lâge adulte
- acquise :
* iatrogène (iode radioactif, thyroidectomie, radiothérapie)
* auto-immune (thyroidite d'Hashimoto)
est plus rarement fonctionnelle avec trouble de lhormonogénèse:
- exceptionnellement congénitale révélée à l'âge adulte
- en règle acquise:
4.2. Lhypothyroidie centrale
- exceptionnellement isolée
- associée à dautres manifestations dhypopituitarisme
- dorigine hypophysaire (TSH insensible à linjection de TRH)
- d'origine hypothalamique (TSH sélevant après injection de TRH)
- peut être la conséquence dune inertie thyréotrope réversible
4. 3. En résumé, on peut distinguer en fonction de l'examen clinique:
- les hypothyroidies périphériques sans goitre:
- les hypothyroidies périphériques avec goitre:
- les hypothyroidies centrales sans goitre
4.4. Le point particulier des hypothyroidies infracliniques
- risque d'évolution vers l'hypothyroidie symptomatique, d'autant que les anticorps anti-thyroidiens sont positifs
- symptômes pouvant être améliorés par le traitement
- risque athérogène
5. Le Traitement
Le traitement à visée étiologique est dintérêt limité
Dans lhypothyroïdie dorigine centrale:
- cure chirurgicale dune tumeur de la région sellaire
ne guérit pas habituellement le trouble thyroïdien
Dans lhypothyroïdie périphérique:
- arrêt dune médication iodée
- addition d'hormones thyroidiennes lors d'un traitement par antithyroïdiens de synthèse
- prévention difficile lors dune thyroïdectomie ou lors des calculs de doses diode radio-actif
En fait, le traitement de linsuffisance thyroïdienne se résume à lopothérapie substitutive.
A. Les moyens thérapeutiques
Ce sont les hormones thyroïdiennes de synthèse :
- L-tri-iodothyronine (CYNOMEL) comprimés dosés à 25 µg
- L-thyroxine : L-THYROXINE : - gouttes : 1 goutte = 5 µg (à conserver à 4°C)
- comprimés dosés à 100 µg
- solution injectable : ampoule de 1 ml = 200 µg
- L-thyroxine : LEVOTHYROX :
comprimés dosés à 25 µg (blanc), 50 µg (orangé), 75 µg (mauve), 100 µg (rose), 150µg (bleu)
B. Les indications
1. Hypothyroïdie périphérique.
hormonothérapie substitutive:
- à poursuivre indéfiniment
- à prescrire à des doses permettant la correction du déficit
- en se fondant tant sur des critères cliniques que biologiques
- risque majeur de révélation daltérations coronariennes
- angor, infarctus du myocarde, mort subite
- plus particulièrement chez des sujets âgés, des myxoedèmes anciens, négligés ou méconnus
- grande prudence posologique et surveillance ECG quotidienne au début du traitement
- peut contraindre à se contenter dun résultat biologique imparfait en respectant le rapport bénéfices/ inconvénients
- augmentation progressive
- en débutant par 12,5 à 25 µg /jour de L-thyroxine en une prise quotidienne
- en augmentant chaque mois par tranche de 25 µg jusquà atteindre 100 µg
- en sassurant de la bonne tolérance clinique et de la baisse de TSH
- parfois sous couvert de béta-bloquants
Le coma myxoedémateux justifie un traitement durgence en milieu de réanimation.
- Hormonothérapie par voie parentérale ou à laide dune sonde gastrique
- L-triiodothyronine (T3) justifié par sa rapidité daction (25 à 5O µg/6h)
- Hémi-succinate d'hydrocortisone IV (100mg toutes les 8h) systématique
- correction de lhypothermie par un réchauffement progressif
- assistance respiratoire au besoin
2. Hypothyroïdie dorigine centrale
- chirurgie éventuelle en fonction de l'étiologie
- hormonothérapie identique à lhypothyroîdie périphérique
- corriger linsuffisance surrénale associée