Hypothyroidies de l'adulte

- conséquences d'une sécrétion insuffisante d'hormones thyroidiennes

- gravité du fait

- conséquence soit :

- d’une altération thyroïdienne anatomique ou fonctionnelle (forme périphérique)

- d’un défaut de stimulation par TSH (forme centrale)

- imposent après le diagnostic étiologique un traitement substitutif

I. PHYSIOPATHOLOGIE

L'insuffisance thyroidienne peut être la conséquence:

- d'une destruction de la glande thyroide

après thyroidectomie

médicaments

iode radio-actif

processus autoimmun avec thyroidite

processus de vieillissement avec sclérose tissulaire

- de troubles de l'hormonogénèse

- d'une origine centrale

II. ETUDE CLINIQUE

1. L’hypothyroïdie est le plus souvent latente dépistée lors :

- du contrôle systématique d’un sujet à risque

après traitement isotopique ou chirurgical d’une hyperthyroïdie

- du bilan d’une hypercholestérolémie

- du bilan d'un excés pondéral, d'une asthénie, de troubles des phanères

2. A la phase d’état, on retrouve:

- une infiltration cutanéo-muqueuse :

* peau sèche, froide notamment au niveau des extrémités

* oedème dur avec doigts boudinés, glacés

* visage, bouffi, oedémacié, arrondi, empaté

* paupières oedémaciées et blanches

* lèvres violacées contrastant avec le teint jaunâtre

* raucité de la voix et macroglossie

* hypoacousie

* ronflement

- des troubles des phanères

* ongles cassants

* chute des cheveux voire alopécie

* dépilation axillo-pubienne, disparition du 1/3 externe des sourcils

- une frilosité et une hypothermie

- des signes cardio-vasculaires :

* bradycardie, assourdissement des bruits du coeur, cyanose des lèvres.

* péricardite: gros coeur à la RxP, épanchement à l'échographie, microvoltage et troubles de la repolarisaton à l'E.C.G.

* athérome coronarien latent.

- une dépression respiration avec hypoventilation alvéolaire

- des troubles neuro-psychiatriques :

* asthénie

- intellectuelle: le sujet répond lentement aux questions, perd la mémoire, est somnolent

- physique: le sujet est ralenti dans ses mouvements, devient sédentaire

- psychique: indifférence, passivité par rapport aux événements extérieurs, dépression fréquente, psychose hallucinatoire

- sexuelle

* paresthésies des extrémités, crampes, myxoedème

* myopathie hypertrophique (myo-oedème) avec réaction pseudo-myotonique à la percussion des muscles de l'avant-bras

* syndrôme cérébelleux rare

- troubles digestifs :

* constipation

* ballonnement abdominal

* ileus paralytique.

- troubles génitaux chez la femme:

* ménorragies et plus rarement aménorrhée

* galactorrhée avec hyperprolactinémie

- épanchements des séreuses: isolés (ascite - pleurésie) ou généralisés (anasarque), ces épanchements sont le plus souvent asymptomatiques.

- coma myxoedémateux avec hypothermie, bradycardie, bradypnée.

- dans les formes de diagnostic très tardif, on peut observer une distension de la selle turcique par hyperplasie des cellules thyréotropes, avec parfois adénome thyréotrope secondaire

3. Le tableau clinique

- est très variable d’un patient à l’autre

- est toujours progressif et insidieux

- fréquence des formes latentes, des formes pauci-symptomatiques

- le tableau du myxoedème typique est rare, de même que le coma

L'examen clinique recherchera l'existence ou non d'un goitre qui guidera la recherche étiologique.

III. DONNEES BIOLOGIQUES

1. Les stigmates périphériques de l’hypothyroïdie

- hypercholestérolémie surtout

- anémie microcytaire, normocytaire ou parfois macrocytaire

2. Les éléments du diagnostic positif

- en cas d’hypothyroïdie périphérique:

- élévation de la TSH plasmatique constante (> 6 mU/L)

- laT4L est en principe diminuée mais peut-ëtre normale avec diminution du rapport T4/T3 (insuffisance thyroidienne de réserve)

- en cas d’hypothyroidie d’origine centrale:

hormonémie thyroidienne abaissée avec TSH plasmatique basse

le Test TRH permet de situer l'origine hypophysaire ou supra-hypophysaire

3. Diagnostic différentiel

L'hormonémie thyroidienne peut être abaissée en dehors de toute hypothyroïdie:

- syndrome de basse T3 des dénutris

- syndrôme de basse T4 (plus rare)

- déficit congénital ou acquis en TBG

- présence d’anticorps anti-hormones entraînant des artefacts de dosage

La TSH peut être élevée en dehors de toute hypothyroidie périphérique:

- hyperthyroidies d’origine hypophysaire, rarissimes

- syndrome de résistance aux hormones thyroidiennes, mais l’hormonémie thyroidienne est alors élevée

4. Le diagnostic etiologique est facilité:

- par la recherche:

- par l'examen clinique du corps thyroide à la recherche d'un goitre

4.1. l’hypothyroïdie périphérique

est le plus souvent organique:

- congénitale, aujourd’hui dépistée à la naissance. Mais une ectopie linguale peut n’être reconnue qu’à l’âge adulte

- acquise :

* iatrogène (iode radioactif, thyroidectomie, radiothérapie)

* auto-immune (thyroidite d'Hashimoto)

est plus rarement fonctionnelle avec trouble de l’hormonogénèse:

- exceptionnellement congénitale révélée à l'âge adulte

- en règle acquise:

4.2. L’hypothyroidie centrale

- exceptionnellement isolée

- associée à d’autres manifestations d’hypopituitarisme

- d’origine hypophysaire (TSH insensible à l’injection de TRH)

- d'origine hypothalamique (TSH s’élevant après injection de TRH)

- peut être la conséquence d’une inertie thyréotrope réversible

4. 3. En résumé, on peut distinguer en fonction de l'examen clinique:

- les hypothyroidies périphériques sans goitre:

- les hypothyroidies périphériques avec goitre:

- les hypothyroidies centrales sans goitre

4.4. Le point particulier des hypothyroidies infracliniques

- risque d'évolution vers l'hypothyroidie symptomatique, d'autant que les anticorps anti-thyroidiens sont positifs

- symptômes pouvant être améliorés par le traitement

- risque athérogène

5. Le Traitement

Le traitement à visée étiologique est d’intérêt limité

Dans l’hypothyroïdie d’origine centrale:

- cure chirurgicale d’une tumeur de la région sellaire

ne guérit pas habituellement le trouble thyroïdien

Dans l’hypothyroïdie périphérique:

- arrêt d’une médication iodée

- addition d'hormones thyroidiennes lors d'un traitement par antithyroïdiens de synthèse

- prévention difficile lors d’une thyroïdectomie ou lors des calculs de doses d’iode radio-actif

En fait, le traitement de l’insuffisance thyroïdienne se résume à l’opothérapie substitutive.

A. Les moyens thérapeutiques

Ce sont les hormones thyroïdiennes de synthèse :

- L-tri-iodothyronine (CYNOMEL) comprimés dosés à 25 µg

- L-thyroxine : L-THYROXINE : - gouttes : 1 goutte = 5 µg (à conserver à 4°C)

- comprimés dosés à 100 µg

- solution injectable : ampoule de 1 ml = 200 µg

- L-thyroxine : LEVOTHYROX :

comprimés dosés à 25 µg (blanc), 50 µg (orangé), 75 µg (mauve), 100 µg (rose), 150µg (bleu)

B. Les indications

1. Hypothyroïdie périphérique.

hormonothérapie substitutive:

- à poursuivre indéfiniment

- à prescrire à des doses permettant la correction du déficit

- en se fondant tant sur des critères cliniques que biologiques

- risque majeur de révélation d’altérations coronariennes

- angor, infarctus du myocarde, mort subite

- plus particulièrement chez des sujets âgés, des myxoedèmes anciens, négligés ou méconnus

- grande prudence posologique et surveillance ECG quotidienne au début du traitement

- peut contraindre à se contenter d’un résultat biologique imparfait en respectant le rapport bénéfices/ inconvénients

- augmentation progressive

- en débutant par 12,5 à 25 µg /jour de L-thyroxine en une prise quotidienne

- en augmentant chaque mois par tranche de 25 µg jusqu’à atteindre 100 µg

- en s’assurant de la bonne tolérance clinique et de la baisse de TSH

- parfois sous couvert de béta-bloquants

Le coma myxoedémateux justifie un traitement d’urgence en milieu de réanimation.

- Hormonothérapie par voie parentérale ou à l’aide d’une sonde gastrique

- L-triiodothyronine (T3) justifié par sa rapidité d’action (25 à 5O µg/6h)

- Hémi-succinate d'hydrocortisone IV (100mg toutes les 8h) systématique

- correction de l’hypothermie par un réchauffement progressif

- assistance respiratoire au besoin

2. Hypothyroïdie d’origine centrale

- chirurgie éventuelle en fonction de l'étiologie

- hormonothérapie identique à l’hypothyroîdie périphérique

- corriger l’insuffisance surrénale associée