MAIGREURS

DEFINITION

- insuffisances du poids corporel inférieur de 1O % au poids théorique soit un BMI< à 18

- ne doit pas être confondu avec l’amaigrissement

- seules les maigreurs constitutionnelles appartiennent à ce cadre rigide

- est donc exclue toute cachexie progressive témoignant d’une affection générale (cancer - tuberculose), nutritionnelle (malabsorption) ou endocrinienne (diabète - hyperthyroïdie).

MAIGREURS IDIOPATHIQUES

I. SYMPTOMES

- la maigreur sthénique:

constitutionnelle, plus fréquente chez l’homme

sujets longilignes, à la musculature bien développée

appêtit important

souvent très résistants à la fatigue

caractère familial de cette morphologie

- la maigreur asthénique:

plus volontiers acquise et féminine

s’associe souvant à l’insuffisance du pannicule adipeux

morphotype est plutôt gynoïde.

asthénie physique et psychique à prédominance matinale

tendance dépressive

troubles vaso-moteurs et fonctionnels digestifs

MAIGREURS PSYCHOGENES

- toujours acquises

- frappent presque exclusivement la femme

- ne font souvent qu’aggraver une tendance constitutionnelle

I. SYMPTOMES

- volontiers déclenchées:

- l'anorexie est constante et habituellement reconnue par la malade.

- retentissement sur l’état général variable

- signes fonctionnels dystoniques

- conservation constante des règles

II. PHYSIOPATHOLOGIE

- insuffisance d’apport alimentaire déterminante

- trouble psychologique bénin et réactionnel sur un terrain prédisposé

III. TRAITEMENT

- psychothérapie et anxiolytiques

- repos physique complet, volontiers hors du domicile.

- régime hypercalorique qui doit :

* atteindre très progressivement la ration d’au moins 3OOO Kcalories par jour

* s’adapter aux habitudes alimentaires du malade

* éviter l’excès de lipides mal toléré

* être réparti en 5 prises quotidiennes

- on a recours parfois à des cures d'insuline ordinaire

Ce traitement entraîne une reprise pondérale rapide (en un à deux mois) et généralement durable dans la mesure où l’obstacle psychologique a été entre temps levé.

ANOREXIE MENTALE

I. SYMPTOMES

Trois symptômes sont associés :

- l’amaigrissement est rapide, intense (1O à 2O kilos) en apparence bien toléré (activité physique et intellectuelle conservée, voire exaltée). Mais la patiente examinée nue est cachectique, avec une peau sèche et froide, une hypotension artérielle, une température basse.

- l’aménorrhée est constante, parfois d’installation progressive, précédant rarement la chute pondérale, les caractères sexuels sont conservés, la pilosité souvent accrue de manière diffuse.

- le refus alimentaire volontaire est souvent nié par la malade, voire par son entourage, ou camouflé derrière des troubles dyspeptiques divers; les accès de boulimie, de vomissements post-prandiaux sont fréquents; la constipation est habituelle, pouvant entraîner un abus de laxatifs.

II. LE CONTEXTE ETIOLOGIQUE EST TRES PARTICULIER

On retrouve parfois:

- des difficultés de relation avec le couple parental

- une immaturité affective

- des aptitudes intellectuelles

- un mysticisme, un idéalisme, des scrupules

On peut retrouver un facteur déclenchant précis:

- déception

- cure d’obésité

- traumatisme psychique

L'activité physique est conservée voire augmentée

III. DONNEES BIOLOGIQUES

- la prolactinémie est normale

- la cortisolémie moyenne et le cortisol libre urinaire sont augmentés

- l’hormone de croissance plasmatique est élevée mais l’IGF-1 est basse.

- la triiodothyroninémie est diminuée, sans hypothyroidie (TSH et thyroxinémie libre sont normales): syndrome de " basse T3 ".

- les gonadotrophines plasmatiques sont basses ; la réponse à LHRH est nulle ou diminuée pour LH, diminuée ou conservée pour FSH.

- la SBP est augmentée

- hyperlipémie

Dans les formes sévères, il peut exister :

IV. PHYSIOPATHOLOGIE

- l’anorexie mentale est d’abord un trouble psychologique dont la nature exacte est discutée : symptome de conversion hystérique ou véritable maladie psychosomatique reflètant une crise du développement pubertaire. La structure psychique de ces maladies est variable (hystérie, névrose obsessionnelle, tendance dépressive).

- les anomalies biologiques métaboliques ou endocriniennes ne sont que la conséquence de l’état de maigreur. L’aménorrhée est liée à une insuffisance gonadotrope par involution hypothalamique fonctionnelle.

V. TRAITEMENT

L’isolement en particulier hospitalier, généralement nécessaire initialement, permet :

- l’éviction du milieu familial

- le contrôle diététique avec retour progressif à une ration normale

- la mise en train d’une psychothérapie, élément essentiel du traitement qui devra être prolongée plusieurs mois ou années.

Après un an d'aménorrhée, un traitement hormonal substitutif est indispensable de façon à prévenir l'ostéoporose

Le pronostic est aléatoire :

- une guérison complète est possible

- l’échec thérapeutique d’emblée est rare, mais témoigne de la profondeur du trouble psychiâtrique.

- possibilité de rechute

- l’aménorrhée persiste parfois après stabilisation pondérale

- l’évolution est mortelle dans 1O % des cas

LIPOATROPHIE GENERALISEE

Maladie exceptionnelle, mais ubiquitaire, elle revêt deux formes:

I. SYMPTOMES

- La lipoatrophie

- disparition quasi-totale du tissu adipeux sur l’ensemble du corps

- phlébomégalie

- saillie des masses musculaires

- Le diabète

- constant chez l’adulte

- absence d’acido-cétose

- résistance à l’insuline

- L’hyperlipémie

- constante

- volontiers importante

- sérum lactescent et hypertriglycéridémie glucido et lipido-dépendante

- L’hépatosplénomégalie peut être considérable

- Autres signes:

- accelération de la maturation staturale et osseuse.

- anomalies cutanées, neuropsychiatriques, osseuses, cardio-vasculaires (hypertension artérielle)

II. EVOLUTION

La mort est souvent prématurée du fait :