Acromégalie

I. Définition

- hypersécrétion d'hormone de croissance (GH)

- correspond le plus souvent à un adénome hypophysaire.

- évolution spontanée avec syndrome tumoral, insuffisance anté-hypophysaire, et complications cardio-vasculaires

- traitement le plus souvent chirurgical d’emblée

II. Physiopathologie

a) L'hormone de croissance

La sécrétion de GH:

- s'effectue par les cellules somatotropes de l'anté-hypophyse

- est influencée par le niveau glycémique, dimunuant en hyperglycémie et augmentant en hypoglycémie

- est stimulée par l'arginine, la dopamine et par le GRF (GHRH)

- est freinée par la somatostatine

Le TRH n'est pas un stimulus physiologique de la GH, mais des réponses paradoxales peuvent être observées en cas d'adénome somatotrope.

L'action de la GH est prédominante sur:

- la croissance: notamment sur la croissance des os longs, et sur le tissu conjonctif (viscères, parties molles). En cas de déficit congénital, le nanisme est harmonieux (à la différence des nains dysharmonieux d'origine thyroidienne).

- les hydrates de carbone. La GH est une hormone hyperglycémiante

- sur les protéines. La GH augmente le bilan azoté

- sur la phosphorémie avec une hyperphosphorémie

- effet lactogène

La GH agit:

- directement

- indirectement par l'intermédiaire de l'IGF-1 dont elle contrôle:

• la synthèse hépatique
• les taux circulants, par la synthèse d'une des protéines porteuses de l'IGF-1 (IGF-BP3)

b) l'adénome somatotrope

* sur le plan morphologique. On distingue plusieurs stades:

- stade 1: micro-adénome enclos de diamêtre inférieur à 10mm (dans 20% des cas)

- stade 2: adénome intra-sellaire de diamêtre supérieur à 10mm

- stade 3: adénome intra-sellaire avec modifications de la selle turcique

- stade 4: expansion supra-sellaire

* Sur le plan histologique, on distingue:

- les adénomes granulaires, acidophiles, constitués de cellules somatotropes en ME, GH+ en immunohistochimie

- les adénomes à contenu faiblement granulaires, chromophobes, à cellules anormales en ME, faiblement immunoréactives en immunohistochimie. Intérêt de l'hybridation in situ.

Dans, 15% des cas il existe des adénomes mixtes GH-PRL ou plurisécrétants GH-PRL-TSH.

* sur le plan des complications

- les complications hormonales sont la conséquence des propriétés de GH

- au niveau hypophysaire la présence d'un adénome hypophysaire:

- comprime les secteurs anté-hypophysaire, d'où un déficit hormonal

- entraine un syndrome tumoral, avec hypertension intra-cranienne (HTIC) et des signes oculaires (oedème papillaire, atrophie optique)

- entraine une compression du chiasma optique

III. Forme typique

1. Signes cliniques

A. Le syndrome dysmorphique

L'évolution est lente et passe le plus souvent inaperçue

Les motifs de consultation peuvent être donc totalement différents.

Les troubles dysmorphiques sont :

• acquis et évolutifs
• surtout osseux
• affectant en priorité les extrémités: face, mains, pieds.

a) Les signes osseux:

au niveau de la face:

• faciés bestial avec front bas, traits saillants, lêvres épaisses, nez volumineux,
• développement important du maxillaire inférieur
• perte de l'articulé dentaire, macroglossie

au niveau des mains:

• épaissies en battoir
• doigts larges, boudinés, infiltrés, rendant impossible la mobilité des bagues
• nécessitant des élargissements successifs.

au niveau des pieds:

• élargis, avec nécessité de changements de pointure
• le gros orteil est hypertrophié

au niveau du thorax et de la colonne:

• cyphose dorsale avec saillie du sternum en avant

b) les parties molles et les viscères

• peau épaissie, rugueuse
• sillons profonds au niveau de la face.
• sueurs malodorantes trés évocatrices
• molluscum pendulosum évoluant par poussées
• hypertrichose
• hypertrophie musculaire
• macrosplanchnie:
• splénomégalie, hépatomégalie, cardiomégalie
• hypertrophie laryngée (voix rugueuse).
• mains hypertrophiées avez hypertrophie des parties molles

B. Rentissements endocriniens

a) Sur le plan génital, en cas de déficit gonadotrope associé:

(compression tumorale et/ou hyperprolactinémie associée):

• Chez l'homme: atrophie testiculaire, impuissance, gynécomastie (10%)
• Chez la femme: aménorrhée, galactorrhée spontanée ou provoquée (15%)

b) Sur le plan thyroidien

• goitre fréquent
• parfois hyperthyroidie
• rarement insuffisance thyréotrope d'origine hypophysaire

c) Sur le plan surrénalien

• parfois hypercortisolisme freinable
• rarement déficit corticotrope

d) Sur le plan métabolique

• fréquence du diabète, le plus souvent non-insulinodépendant
• insulinorésistance au prorata des taux circulants de GH
• parfois, aspect insulino-nécessitant

e) Sur le plan de l'équilibre phospho-calcique

- phosphorémie augmentant de façon parallèle avec les taux de GH

- hypercalciurie.

C. Les manifestations cardio-vasculaires

HTA souvent importante (25%)

Cardiomégalie et insuffisance cardiaque

Insuffisance coronarienne

Ces complications mettent parfois en jeu le pronostic vital

D. Autres troubles

• Asthénie
• Syndrome du canal carpien
• lombalgies, sciatalgies, ostéoporose
• Lithiases rénales (par hypercalciurie)

E. Le syndrome tumoral

- signalé par des céphalées antérieures (60%)

- retentissement sur le chiasma optique:

étudié par une mesure du champ visuel

hémianopsie bitemporale

- la présence d'une HTIC est plus rarement observée à l'heure actuelle, du fait d'une prise en charge plus précoce.

2. Dosages hormonaux

- Le diagnostic biologique repose sur la constation de:

• taux élevés de GH (valeurs normales entre 0 et 5ng/ml)
• non freinables par l'hyperglycémie au cours d'une HGPO

- Il peut exister parallèlement:

- des stimulations paradoxales par le TRH ou le LHRH

- un freinage paradoxal par le Parlodel avec valeur thérapeutique (70%)

- une élévation de l'IGF-1 (somatomédine C) et de l'IGF-BP3

- des anomalies de pulsatilité de GH avec sécrétions anarchiques

- Les autres dosages vont chercher à étudier le rentissement de l'adénome sur l'anté et la post-hypophyse.

3. Signes radiologiques

En relation avec la présence d'un adénome hypophysaire

- indirects avec la déformation de la selle turcique. La selle turcique est:

• augmentée de volume, d'aspect ballonisée
• avec parfois de profil une image de double fond en cas de développement latéral
• dorsum verticalisé
• apophyses clinoides hypertrophiées

- directs

La tomotensitométrie hypophysaire avec coupes horizontales et verticales centrées:

• confirme la taille de l'adénome et son retentissement sur le plancher sellaire
• détermine son extension

- latérale dans les sinus caverneux

- supérieure pouvant comprimer la tige pituitaire, le chiasma optique, le

4° ventricule, les ventricules latéraux

L'expansion supra-sellaire peut-être encore mieux confirmée par IRM

Permettant d'apprécier l'importance des atteintes osseuses:

* Au niveau du crâne:

• hyperostose frontale et épaississement de la voûte du crâne
• Pneumatisation des mastoïdes et hypertrophie des sinus (frontaux, maxillaires)

• Hypertrophie du maxillaire inférieur avec perte de l'articulé dentaire

* Au niveau des mains et des pieds:

Augmentation des espaces inter-digitaux liés à l'hypertrophie des parties molles. Ostéophytes distaux en forme d'ancres de marine. Elargissement de la base des phalanges.

* Au niveau du rachis

Cyphose dorsale, lordose lombaire, scoliose

augmentation de volume des corps vertébraux avec aplatissement et élargissement (platispondylis)

Au niveau du thorax : cardiomégalie

IV. Formes cliniques

Formes symptomatiques suivant l'âge:

chez l'enfant ou l'adolescent: acromégalo-gigantisme du fait de l'absence de fusion des épiphyses (du fait de l'âge mais aussi de l'hypogonadisme souvent associé)

Formes évolutives

HTIC ou insuffisance cardiaque au premier plan

formes latentes ou frustres

Formes étiologiques

Tumeurs pancréatiques sécrétant du GRF ou de la GH

Formes associées avec d'autres endocrinopathies dans le cadre de MEN de type I (hyperparathyroidie primitive, tumeurs endocrines pancréatiques)

V. Diagnostic differentiel

- avec les autres syndromes dysmorphiques

- avec les états acromégaloïdes, non évolutifs

- avec les hypersécrétions de GH: - insuffisance rénale, cirrhoses

- diabète de type I déséquilibré

VI. Traitement

1. Les objectifs

- stopper la progression tumorale et améliorer les signes cliniques

- normaliser les valeurs de GH (<5µg/l), normaliser les tests de stimulation (hypoglycémie) et de freination (HGPO)

- normaliser les valeurs d'IGF-1

2. Les moyens

- méthodes chirurgicales

- voie d'abord trans-sphénoidale la plus fréquente

- voie d'abord trans-frontale à réserver dans des tumeurs avec importante expansion supra-sellaire

- méthodes médicales

parlodel (bromocriptine) parfois efficace avec doses importantes

analogues de la somatostatine administrée par voie sous-cutanée (pompe, multi- injections avec des doses d'environ 300µg/j) ou analogues retard 1 inj/14jours

- radiothérapie par cobaltothérapie conventionnelle

Insuffisance anté-hypophysaire secondaire 5 à 15ans plus tard.

3. Les indications

En présence d'un adénome bien délimité, chirurgie par voie trans-sphénoidale (40% de guérison définitive)

Après échec de la chirurgie, ou lors d'expansions tumorales non accessibles :

radiothérapie ou traitement médical