HIRSUTISMES

Definition

- excès de développement du système pilaire chez la femme

- débordant sur des territoires qui ne sont pas des sièges normaux de pilosité

- pouvant s'asocier à une virilisation

- doit se distinguer de l'hypertrichose indépendante du système hormonal.

I. Physiopathologie

1. Facteurs de trichogénèse

- excès d'hormones mâles

- sensibilité accrue des poils aux androgènes

A. Mécanisme hormonal: production anormale d'androgènes

* excès de synthèse de testostérone

- de l'ovaire

- de la corticosurrénale

70% de la testostérone provient de l'interconversion des androgènes surrénaliens et ovariens

* excés de SDHEA et de DHEA, d'origine corticosurrénalienne exclusive

* Le D4-androsténédione:

représente plus l'ovaire que la corticosurrénale

sous contrôle de LH

est transformé en testostérone par interconversion périphérique

B. Mécanisme périphérique

- fixation de la testostérone au niveau de récepteurs du système pileux

- transformation par l'intermédiaire de la 5' réductase en dihydrotestostérone (DHT) qui est l'hormone active.

- un métabolite de la DHT, le glucuronide d'androstanediol est un bon reflet de l'utilisation périphérique des androgènes et de l'activité de la 5' réductase

2. Mécanismes de l'hyperandrogénie

A. Hyperproduction d'androgènes

- d'origine ovarienne: tumeurs

dystrophie ovarienne (Stein Leventhal, ovaires polykystiques)

- d'origine surrénalienne: tumeurs

déficit en 21OHase (arrêt de la synthèse de

cortisol, et hyperproduction de 17OH progestérone)

- mixte: certains cas d'ovaires polykystiques, souvent en

cas d'excès pondéral associé

B. troubles de l'utilisation périphérique

* anomalies du transport de la testostérone

La SBP (sex-binding protein) a une très forte affinité pour la testostérone et a donc un rôle important dans les processus de régulation

Dans les hyperandrogénies, on observe:

- une baisse de la SBP

- une augmentation de la clearance de la testostérone

- une baisse de la concentration de la testostérone totale

- une concentration élevée de testostérone libre (non liée)

* anomalie de la consommation périphérique

L'activité de la 5' réductase, enzyme androgéno-dépendante, peut être augmentée au niveau de la peau sous l'excès d'androgènes quelque soit leur origine.

Dans 20% des hirsutismes, seul le glucuroconjugué du 3? androstanediol (glucuronide d'androstanediol) est augmenté traduisant l'augmentation de l'activité de la 5' réductase.

II. Diagnostic

1. Diagnostic positif

A. Signes cliniques

interrogatoire précisant:

- une prédisposition familiale, ethnique

- la vitesse de croissance du poil (fréquence des épilations, du rasage)

- la date d'apparition en fonction de la puberté

- des troubles des règles éventuels

examen de la pilosité

localisations normales (pubis, périné, abdomen)

anormales (face, thorax)

à quantifier sur l'échelle de Lorenzo (de 1 à 4)

recherche de signes associés:

- acnée, séborrhée

- morphologie androïde

- hypertrophie clitoridienne, traduisant le virilisme

B. Signes biologiques

Bilan minimal

- pratiqué en début de phase folliculaire si la femme est réglée

- à distance de la prise d'oestrogènes et de corticoïdes

- Testostérone, SBP, D4 androsténédione, SDHEA

avec au besoin

- LH, FSH, 17OH progestérone

2. Diagnostic étiologique

A. causes iatrogènes

• androgènes
• anabolisants
• progestatifs

B. causes surrénaliennes

* tumeurs (corticosurrénalomes)

* hyperplasie surrénale par déficit en 21OHase

- soit congénitale

- soit à révélation tardive

- élévation de la testostérone sans élévation du SDHEA

- 17OH progestérone élevée, freinable par la dexaméthasone

- Dans les cas limites (formes hétérozygotes) dosage de 17OH

progestérone sous ACTH qui permet de révéler un blocage partiel

risque d'insuffisance corticosurrénale à l'occasion d'un stress.

C. causes ovariennes

* Dystrophies ovariennes

- syndrome de Stein-Leventhal

cliniquement:

• hirsutisme développé à partir de la puberté, d'intensité variable
• prise de poids fréquente
• spanioménorrhée, aménorrhée, anovulation

Biologiquement:

• testostérone, D4 augmentés
• LH augmentée, avec réponse explosive de LH sous LHRH
• PRL parfois augmentée

à l'échographie:

• augmentation de taille des ovaires (nombreux kystes)

- dystrophie polykystique

• maladie plus fréquente
• hyperandrogénie modérée
• excès pondéral

* tumeurs virilisantes

- bénignes (arrhénoblastomes)

- malignes

hisutisme récent, évolutif

aménorrhée

signes de virilisation

- Testostérone et D4 sont augmentées

D. Causes idiopathiques

fréquentes

caractère familial ou ethnique

hirsutisme ancien, généralisé

Biologie parfois normale

parfois hyperandrogénie mixte avec SDHEA et/ou D4 augmentés

III. Principes thérapeutiques

Traitement étiologique

si 17OH progestérone élevée, Dectancyl

Régime en cas d'excès pondéral associé

Utilisation d'anti-androgènes:

- l'acétate de cyprotérone

inhibiteur des gonadotrophines

peut être utilisé comme contraceptif

à associer à un estrogène

danger d'une prise de poids

- l'aldactone

effets anti-androgéniques, mais peu d'effets anti-gonadotrophique

à associer avec un progestatif pour éviter les métrorragies