CANCER COLO-RECTAL
Généralités
Epidémiologie
Etiologie
Anatomie pathologique
Circonstances du diagnostic
Moyens de diagnostic et de dépistage
Formes cliniques
Stratégie des explorations
Discussion diagnostique
Diagnostic d'extension et d'opérabilité
Traitement
Indications
Résultats
Généralités
- Cancer le plus fréquent, sexes confondus dans les pays occidentaux.
- Pronostic meilleur que pour les autres cancers digestifs.
- Base du traitement : Exérèse chirurgicale.
- Importance du dépistage précoce et du traitement des
polypes colo-rectaux.
- Incidence : 25000 nouveaux cas/an en France.
- Gravité : 15000 décès/an en France.
Epidémiologie
- 1 français sur 25 atteint au cours de sa vie.
- Cancer colique (15 cm plus haut que la marge anale) aussi fréquent
chez l’homme que la femme.
- Cancer colique plus fréquent que le cancer rectal.
- Cancer rectal plus fréquent chez l’homme.
- A partir de 45 ans.
Le cancer colique :
A. Est plus fréquent que le cancer rectal.
B. A une épidémiologie un peu différente
de celle du cancer rectal.
C. Est essentiellement lié à des facteurs d’environnement.
D. Est rare dans les quatre premières décennies.
E. Comporte un facteur héréditaire uniquement dans
le cadre de la polypose colique.
Etiologie
- Facteurs d’environnement alimentaires +++
=> Régimes riches en graisse animale, pauvres en fibres végétales.
=> Liés à l’ancienneté de l’exposition : A partir
de 45 ans ++, doublant tous les 10 ans.
- Facteurs de risque endogène
# Facteur familial :
=> Polypose colique (1% des CCR).
=> Sd de cancer colique familial (6% des CCR).
# Affections coliques prédisposantes :
=> Polyadénome colo-rectal
- 10% des polypes deviennent un cancer.
- La transformation du polype s’effectue lentement en plusieurs années.
- Le risque de cancer augmente avec la taille du polype, son type sessile,
son aspect villeux, sa localisation distale dans l’intestin.
=> Colites inflammatoires (RCH, maladie de Crohn)
- Après une longue évolution.
Anatomie pathologique
- Cancer ulcéro-végétant le plus souvent.
- Localisation recto-sigmoïdienne 2 fois sur 3, puis caecale
ou colique droite, enfin côlon descendant et côlon transverse.
- Histologie :
=> Adénocarcinome lieberkuhnien ± différencié
(+++).
=> Cancer colloïde (±).
=> Tumeur indifférenciée...
- Classification de Dukes :
=> Stade A : Tumeur limitée à la paroi.
=> Stade B : Tumeur dépassant la séreuse.
=> Stade C : Extension ganglionnaire.
=> Stade D : Présence d’une métastase à distance
(hépatique ++).
Les sujets à risque élevé de CCR sont :
A. Les patients ayant un parent du premier degré atteint
d’un cancer colo-rectal.
B. Les sujets traités antérieurement d’un polyadénome
colique.
C. Les sujets atteints d’une rectite distale durant les cinq
premières années d’évolution.
D. Tous les sujets de plus de 45 ans.
E. Les sujets atteints d’un Sd de Peutz-Jeghers.
Circonstances
du diagnostic
- Signes d’appel :
=> Stade évolué avec extension ganglionnaire (1/2)
hépatique (1/4).
# Signes digestifs :
* Troubles du transit intestinal :
- Constipation.
- Diarrhée.
- Alternance de diarrhée et constipation.
=> Exploration du côlon quand troubles inhabituels et/ou persistent
au delà de 45 ans.
* Hémorragies intestinales :
- Anémie microcytaire, hypochrome, hyposidérémique.
- ± Minimes rectorragies (=> exploration colo-rectale).
- Méléna (localisation droite).
* Douleurs abdominales :
- Gêne, pesanteur au niveau du siège de
la tumeur.
- Douleur de la fosse iliaque droite par distension du côlon
en amont d’une sténose recto-sigmoïdienne.
- Très évocatrice lorsqu’elle est un des éléments
du Sd de Koenig (traduit un état sub-occlusif).
Remarque : Dans les localisations distales, ces 3 symptômes
réalisent le Sd recto-sigmoïdien avec en plus :
- Ténesme (contracture douloureuse ano-rectale).
- Fausses envies.
- Epreintes (violentes coliques hypogastriques).
- Selles glairo-sanglantes.
# Symptômes urinaires parfois :
* Infections urinaires à répétitions :
- Pollakiurie, dysurie, pyurie.
=> Exploration colo-rectale quand enquête urologique négative.
* Fistule uro-digestive :
- Pneumaturie, fécalurie.
# Symptômes généraux :
* Fièvre d’origine néoplasique ou liée à
un cancer infecté.
* Amaigrissement...
Les signes cliniques du cancer colique :
A. Permettent de faire le diagnostic au stade utile.
B. Peuvent être des symptômes extra-digestifs.
C. Peuvent faire évoquer des troubles fonctionnels intestinaux.
D. Sont parfois à différencier d’une amibiase.
E. Peuvent ressembler à une sigmoïdite.
- Complication révélatrice (1/4) :
=> Complications infectieuses à type d’abcès périnéoplasique
:
- Douleurs de la FID ou FIG.
- Tuméfaction douloureuse.
- Fièvre.
- Hyperleucocytose.
=> Occlusion :
- Douleurs à type de colique.
- Ballonnement.
- Arrêt des matières et des gaz et/ou vomissements.
- Niveaux liquides à l’ASP.
=> Perforation colique (rare et grave).
=> Autres complications exceptionnelles :
- Hémorragie intestinale.
- Fistule vésico-colique.
- Colite d’amont.
- Dépistage du CCR :
=> Chez les sujets à risque très élevé
:
- ATCD familial de polypose rectocolique familiale ou de Sd
de Lynch : Risque de 50% dans la descendance.
=> Chez les sujets à risque élevé :
- ATCD familial de CCR (Risque X3 à 5).
- Déjà traités pour un cancer colo-rectal ou un
polype (X2 à 5).
- Femmes déjà traitées par un cancer lié
: sein, ovaire, utérus (X2).
- Suivis pour une MICI après 10 ans d’évolution d’une
pancolite.
=> Chez les sujets à risque moyen ± :
Le cancer du côlon peut être à l’origine d’une
ou de plusieurs des complications suivantes :
A. Péritonite.
B. Fistule colo-vésicale.
C. Méléna.
D. Hypertension portale.
E. Occlusion de type mécanique.
Moyens de diagnostic
et de dépistage
- Examen clinique :
=> Le plus souvent négatif.
=> Recherche à la palpation une tumeur, une hépatomégalie,
des adénopathies sus-claviculaires.
=> TR : Tumeur du bas ou du moyen rectum (ulcérée, végétante,
saignante ou blindage au cul-de-sac de Douglas).
- Lavement baryté :
=> En double contraste ++ : sensibilité supérieure, détecte
les petites lésions de l’ordre de 1 cm.
=> Contre-indiquée en cas de complications.
=> Examen de seconde intention.
=> Met en évidence :
# Cancer ulcéro-végétant :
- Image d’ulcération en bourrelet (hémi-circonférentiel).
- Sténose irrégulière, excentrée (circonférentiel).
# Cancer purement végétant :
- Image de lacune s’implantant à angle aigu, de ± grande
taille, ± régulière (lésion villeuse).
# Forme infiltrante (squirrhe) exceptionnelle :
- Rétrécissement difficile à mettre en évidence.
Remarque : Le double contraste mettra en évidence les
petites lésions telles les polypes sessiles donnant de face une
image annulaire et de profil une image semi-circulaire. Les contours apparaîtront
lisses ou frangés..
- Coloscopie :
=> Coloscopie totale +++ :
- Met en évidence des lésions de petite taille avec une
sensibilité > 90% et une spécificité proche de 100%.
- Examen fait sous neuroleptanalgésie.
- Contre-indiquée si complication perforative ou occlusive.
- Permet la biopsie ou l’exérèse de polype.
=> Coloscopie courte ou sigmoïdoscopie :
- Explore 60 cm d’intestin.
- Utilisée en complément d’un lavement baryté
ou pour certains dépistages de sujets à risque standard (en
substitution ou en complément de l’hémocult (R)).
=> Met en évidence :
- Lésion ulcéro-végétante avec bourrelet
hémorragique induré.
- Formation végétante d’implantation ±
large sessile ou pédiculée avec sténose (surface lisse,
villeuse rarement ulcérée).
- A la biopsie/exérèse, l’histologie montre un adénocarcinome
bien différencié ++ ou pas, rarement une autre tumeur.
- La coloscopie doit toujours rechercher des lésions multiples
(2ème cancer ou polypes associés).
- Examens biologiques de dépistage et de surveillance du
CCR :
=> Test Hémocult(R) :
- Recherche du sang occulte dans les selles.
- But : Dépister dans une population à risque standard,
les sujets porteurs de gros polypes (> 20 mm) en détectant un saignement
microscopique par l’examen des selles effectué 3 jours de suite.
- Nécessite un régime riche en fibres, en évitant
les navets et ananas, la prise d’aspirine et la vitamine C.
- 40% des porteurs de lésions auront un Hémocult(R) négatif,
d’où la nécessité de répéter ce test
tous les ans.
- L’exploration rectocolique complète d’un sujet Hémocult(R)
positif trouvera 1 fois sur 5 une lésion sévère.
=> Marqueur biologique du CCR, l’ACE :
- Pas d’intérêt pour le diagnostic.
- Mais bonne corrélation entre le taux sanguin et le degré
d’extension de la tumeur lorsqu’elle sécrétante.
- Doser l’ACE avant tout acte thérapeutique pour juger du résultat
et pour suivre l’évolution du cancer, détecter une récidive.
· Formes cliniques
- Topographiques :
=> Cancers du rectum et du sigmoïde découverts à
l’occasion de :
- Hémorragies, Sd recto-sigmoïdien, complications occlusives.
=> Cancer du côlon droit :
- Troubles du transit, complication infectieuse, anémie.
- Polypose intestinale familiale :
=> Polypose adénomateuse familiale :
- Polyadénomes tapissant le côlon et le rectum.
- Cancérisation inéluctable en l’absence d’exérèse.
- Sd de Gardner = Polypose + ostéomes + atteinte rétinienne
+ tumeurs des tissus mous.
=> Sd de Peutz-Jeghers et polypose juvénile :
- Les polypes sont des hamartomes qui en principe ne dégénèrent
pas.
- Mais ils peuvent être le siège de foyers adénomateux,
d’où surveillance endoscopique nécessaire.
Remarques : Transmission autosomale dominante pour ces 3 polyposes.
- Polypes intestinaux :
=> Tumeurs bénignes développées à partir
des glandes muqueuses intestinales, elles évoluent pour 10% vers
la cancérisation.
=> On distingue :
- Polyadénomes tubuleux (60%).
- Polyadénomes tubulo-villeux (35%).
- Polyadénomes villeux (5%). (Le potentiel villeux accroît
le risque de dégénérescence).
- Tumeurs villeuses rectales (++) non polypoïdes en
nappes, leur dégénérescence reste longtemps locale.
=> Leur diagnostic :
- Chez les sujets à risque moyen : Hémocult(R)
± coloscopie courte.
- Chez les sujets à haut risque : Coloscopie totale.
=> Tout polype détecté doit être enlevé par
voie endoscopique ou chirurgicalement.
=> L’histologie classe les polyadénomes :
- ± Biens différenciés, non dégénérés
: bénins.
- Dégénérés : malins.
* Stade 0 : Stade épithélial.
* Stade 1 : Envahissement du chorion avec respect de la musculaire
muqueuse.
* Stade 2 : Envahissement de la musculaire muqueuse et donc de l’axe
du polype.
* Stade 3 : Envahissement pariétal.
Le dépistage de CCR :
A. Est amplement justifié en Europe.
B. Est toujours basé sur la recherche de sang dans les
selles.
C. Doit être réalisé 5 ans avant l’âge
du plus jeune cas familial dans le Sd de Lynch.
D. Est basé sur le dosage de l’ACE.
E. Permet de découvrir des lésions à un
stade moins avancé comparativement aux sujets symptomatiques.
Parmi les moyens adaptés au dépistage et au
diagnostic de CCR :
A. Le toucher rectal est le premier examen à toujours
effectuer.
B. Le lavement baryté en double contraste est supérieur
au simple contraste mais uniquement indiqué en cas de contre-indication
ou d’insuffisance de la coloscopie.
C. La coloscopie a uniquement l’avantage sur l’examen radiologique
de détecter des lésions de plus petites tailles.
D. La coloscopie est un examen qui manque beaucoup de sensibilité.
E. La coloscopie est contre-indiquée en cas de rectorragie.
Le test Hémocult(R) :
A. Peut dans certaines conditions servir au dépistage
du CCR.
B. Est le meilleur moyen du diagnostic du CCR.
C. Est positif chez environ 2% des adultes de plus de 40 à
45 ans soumis à un dépistage.
D. Est faussement négatif dans 20 à 40% des lésions
bénignes ou malignes d’assez grande taille.
E. N’a pas démontré formellement sa capacité
de diminuer la mortalité par CCR.
- Cancer colo-rectal héréditaire en dehors de la polypose
familiale :
=>Transmission autosomale dominante.
=> Jeune âge de survenue.
=> Prédominance des localisations droites.
=> Fréquence des localisations coliques multiples synchrones
ou successives.
=> Atteinte exclusivement rectocolique : Sd de Lynch 1.
=> Association à d’autres localisations surtout utérines
et ovariennes : Sd de Lynch 2.
=> Surveillance coloscopique et pelvienne (Lynch 2).
Stratégie
des explorations
- Sujet symptomatique :
=> Exploration colo-rectale complète indispensable :
- Coloscopie longue en 1ère intention (surtout si anémie
ou hémorragie).
- Lavement baryté en 2nde intention (examen incomplet,
refus du malade, contre-indication à la neuroleptanalgésie).
- En urgence, si doute sur une perforation : ASP seul +++.
- En cas d’occlusion ou de Sd infectieux : Lavement avec de la gastrograffine.
- Sujets asymptomatiques à risque moyen (2 sexes de plus
de 45 ans) :
=> Test Hémocult(R) recommandé.
- Si négatif, doit être renouvelé tous les ans.
- Si positif, nécessite une exploration coloscopique totale.
Les sujets asymptomatiques désireux de se prémunir et
consultant parce qu’ils ont étés sensibilisés par
un cancer dans l’entourage doivent être explorés par coloscopie.
- Sujets asymptomatiques à risque élevé
:
# ATCD de CCR ou de polypes chez un parent du 1er degré
:
=> Coloscopie tous les 5 ans entre 45 et 75 ans.
=> Si refus, un Hémocult(R) peut être proposé.
# Femmes traitées pour un cancer épidémiologiquement
lié :
# ATCD personnels de polypes :
=> Surveillance coloscopique :
- A 2 ans, si polype hyperplasique unique.
- A 1 an, si polyadénomes différenciés ou de polypes
hyperplasiques multiples.
- Après un premier contrôle négatif, le suivant
est effectué à 2-3 ans puis tous les 5 ans.
# ATCD personnels de cancer colique :
=> Coloscopie au 6ème mois puis tous les ans pendant
3 ans, enfin tous les 3 ans en l’absence d’anomalie.
=> Surveillance biologique associée (ACE, gammaGT).
=> + Surveillance échographique du foie.
=> ± EES de l’anastomose dans les formes distales.
- Sujets asymptomatiques à risque très élevé
:
# Maladie inflammatoire intestinale :
=> Coloscopie tous les 2 ans après 7 ans d’évolution
lorsqu’il s’agit de pancolite et 15 ans dans les formes distales.
# ATCD de polypose adénomateuse familiale :
=> Dépistage :
- Sigmoïdoscopie dès la puberté tous les
2 ans jusqu'à 40 ans puis tous les 3 à 5 ans.
- ± Examen ophtalmologique (Lynch).
- Marqueurs génétiques.
=> Si présence de polypes :
- Traitement chirurgical envisagé après la puberté.
- Le diagnostic est porté avant la puberté :
= Coloscopie tous les 6 mois en attendant l’intervention.
- Après la colectomie (anastomose colo-rectale), une rectoscopie
est réalisée tous les ans.
# Sd de cancer colique familial :
=> Sd à évoquer s’il existe plusieurs ATCD familiaux
de cancer colique ou de cancer épidémiologiquement lié.
=> Hémocult(R) après l’âge de 20 ans.
=> Coloscopie annuelle 5 ans avant le plus jeune âge de
survenue d’un cancer colique dans la famille.
Discussion diagnostique
- Au stade clinique :
=> Ne pas conclure à des troubles intestinaux sans réaliser
d’exploration morphologique devant des symptômes intestinaux récents
et persistants surtout après 45 ans.
=> Penser à une atteinte colique devant des symptômes
urinaires ou généraux incompris.
=> Rechercher systématiquement des ATCD familiaux de néoformation
colique.
- Au stade radiologique :
=> Le diagnostic peut être difficile, l’examen histologique précisera
le diagnostic.
- A l’endoscopie :
=> Impossible de différencier un adénocarcinome d’un
lymphome, d’un polype bénin d’un polype malin.
=> L’histologie +++ précisera l’existence ou non de dégénérescence
et son degré.
Le syndrome de Lynch :
A. Comporte au moins 2 expressions différentes.
B. Est principalement caractérisé par le jeune
âge et la prédominance droite du CCR.
C. Peut être à l’origine de localisations coliques
synchrones ou successives.
D. Peut être facilement identifié par des études
génotypiques.
E. Oblige à une surveillance beaucoup plus attentive qu’un
CCR sporadique.
Diagnostic d’extension et d’opérabilité
- Extension :
=> Extension pariétale et ganglionnaire :
- TR si la tumeur rectale est accessible.
- EES et TDM indispensables dans les formes basses et
tumeurs villeuses.
=> Extension métastatique :
- Examen clinique :
* Carcinose péritonéale.
* Ganglion de Troisier.
* Foie métastatique.
- Radiographie thoracique (foyers pulmonaires).
- Echographie abdominale (métastases hépatiques).
- Marqueurs tumoraux : CA 19.9 et ACE.
- Bilan biologique hépatique.
=> Extension aux organes de voisinage :
- EES ± échographie ± UIV ± cystoscopie
=> Atteinte des voies urinaires.
- Opérabilité :
=> Age physiologique.
=> Contre-indication devant une cirrhose, insuffisance respiratoire,
cardiaque ou coronarienne évoluée.
=> Corriger l’anémie et la dénutrition.
=> Désinfecter l’intestin, en assurer la vacuité.
Traitement
- Préventif :
=> Facteurs alimentaires :
- Limitation de la ration calorique et lipidique.
- Apport d’aliments riches en fibres.
- Effet préventif de l’aspirine.
- Efficacité du Sulindac(R) : prévient ou fait
régresser des polypes sur le rectum restant après colectomie.
=> Traitement préventif du CCR :
- Basé sur la détection de lésions précancéreuses.
* Dysplasies au cours des MICI.
* Polypes coliques +++.
- L’histologie conditionnera l’attitude ultérieure :
* Polyadénome bénin : surveillance endoscopique.
* Polypes dégénérés (stades 0, 1, 2a) :
surveillance d’un cancer opéré.
* Polypes dégénérés (stades 2b, 3) : exérèse
chirurgicale.
- Curatif et palliatif :
=> Traitement chirurgical :
- Consiste à enlever en bloc la tumeur et ses relais ganglionnaires.
- Contre-indications rares : Cachexie, carcinose péritonéale
avec ascite.
- Exérèses à visée curative :
* Hémicolectomie droite suivie d’anastomose iléo-transverse.
=> Caecum, côlon droit et côlon transverse droit.
* Colectomie segmentaire.
=> Partie moyenne du côlon transverse.
* Hémicolectomie gauche ou colectomie segmentaire.
=> Côlon gauche et Sigmoïde.
* Anastomose colo-rectale ou colo-anale.
=> Rectum (les 2/3 supérieurs).
* Amputation abdomino-péritonéale.
=> Rectum (1/3 inférieur).
* ± Chirurgie endocavitaire.
=> Tumeurs villeuses rectales.
- Méthodes chirurgicales à visée palliative (Colostomie
de décharge, dérivation interne).
=> Radiothérapie :
- Utilisée dans les cancers du rectum, diminue les récidives
sans modifier la survie.
- Dans les cancers du côlon, utilisée exceptionnellement
à titre palliatif.
=> Chimiothérapie :
- Dans les cancers du côlon, l’association 5FU + Lévamisole
augmente de 30% la survie.
=> Destruction tumorale endoluminale :
- Par photocoagulation ou électrocoagulation.
- A titre palliatif pour désobstruer des cancers inopérables.
- A titre curatif pour des tumeurs villeuses rectales.
QCM 9. Avant de décider d’une intervention chirurgicale pour
un cancer du côlon :
A. L’échographie abdominale est l’examen principal.
B. Le dosage d’ACE est utile pour surveiller l’évolution
après traitement.
C. L’échoendoscopie est indispensable pour juger de l’extension
ganglionnaire.
D. Le bilan d’extension métastatique se limite à
l’examen du foie et des poumons.
E. Il est toujours de règle de réaliser une endoscopie
digestive haute.
Indications thérapeutiques
- Forme unique :
=> Hémicolectomie ou colectomie segmentaire.
=> Rechercher une 2ème localisation ou des polypes à
traiter sous endoscopie.
- Polypose rectocolique familiale :
=> Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale.
* Surveillance endoscopique du rectum.
* Prescription de Sulindac(R).
=> Ou Coloproctectomie avec anastomose iléo-anale après la
puberté.
- Extension aux organes de voisinage :
=> Exérèse élargie autant que possible.
- Métastases hépatiques :
=> Si peu nombreuses et localisées dans un hémi-foie
= hépatectomie.
=> Si métastases multiples = chimiothérapie.
- CCR inextirpable ou carcinose diffuse :
=> Dérivation interne, voire colostomie de décharge (occlusion
±).
=> Dans les formes basses : Radiothérapie palliative ou photocoagulation.
- Complications occlusives :
=> Colostomie suivie de résection colique ou résection
colique d’emblée avec ou sans rétablissement de la continuité.
=> ± Photocoagulation désobstructive (palliatif).
- Cancer colique avec péritonite :
=> Résection ± limitée et rétablissement
de la continuité dans un 2ème temps.
- Cancers coliques familiaux sans polypose :
=> Colectomie totale de principe ± associée à
hystérectomie dans les Sd de Lynch 2.
- Tumeurs villeuses rectales :
=> Extraites par voie endoluminale chirurgicalement ou détruites
par photocoagulation ou radiothérapie.
Le traitement curatif du cancer du côlon :
A. Se limite toujours à une résection chirurgicale.
B. Peut comporter en fonction de l’extension ganglionnaire une
chimiothérapie adjuvante.
C. Peut dans certains cas se limiter à un geste endoscopique.
D. Peut faire appel à la photocoagulation.
E. Peut faire appel à l’endocuriethérapie.
Résultats
- Mortalité :
=> < 5% (sauf dans les cancers compliqués : chirurgie palliative,
sujet âgé).
- Survie :
=> A 5 ans pour le cancer du côlon toutes formes confondues :
35-40%.
=> Après chirurgie : 40-50%.
=> Après exérèse curative : 60-70%.
- Pronostic :
=> Meilleur chez la femme que chez l’homme et chez les sujets de moins
de 50 ans.
=> Dépend de l’existence d’une complication ou non.
=> Plus grave pour les formes basses du cancer du rectum.
=> Dépend surtout du stade d’extension :
- Stade A : 90% à 5 ans.
- Stade B : 60-75%.
- Stade C : 30-50%.
- Stade D : 5%.
- Récidives :
=> Surveillance biologique (marqueurs), échographique et coloscopique
très régulière.
=> Leur traitement chirurgical est rarement possible.
=> Le pronostic de survie est alors faible : 25% à 5 ans.
QCM 11. Le pronostic du CCR :
A. Est globalement de 35 à 40% de survie à 5 ans.
B. Est fonction du stade de Dukes et notamment de l’envahissement
ganglionnaire.
C. Est grevé par une lourde mortalité chirurgicale.
D. Est plus grave dans les formes rectales.
E. Est meilleur que celui du cancer de l’oesophage.
GASTRO-ENTEROLOGIE