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CANCER DU PANCREAS EXOCRINE

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Généralités    Examen anatomo-pathologique    Circonstances du diagnostic Caractéristiques de l'ictère    Description des douleurs Données de l'examen clinique    Données biologiques    Explorations morphologiques Diagnostic cytologique    Conduite du diagnostic    Classification de Caroli Diagnostic différentiel    Bilan d'opérabilité    Bilan d'extension Chirurgie du CP    Indications thérapeutiques    Pronostic

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Généralités
- 4ème cancer digestif, 4% mort./cancer : 4000 cas/an.
- Incidence : 4-10/100 000 (pays industrialisés).
- C’est la plus fréquente des tumeurs du pancréas (endocrine = 20%).
- Sex ratio H/F = 2-4 (facteur hormonal).
- 65-70 ans.
- Race noire +++.
- Facteurs exogènes : Tabac ++ (viande, lipides, café ?).
- Facteurs endogènes : PCC (familiale et tropicale => 30%), Gardner.
=> Quand pancréatite chronique alcoolique : Plus rare (2%).

Le CPE :

A.  Est le plus souvent un adénocarcinome d’origine acineuse.
B.  Est le cancer digestif le plus fréquent.
C.  Est nettement lié à l’intoxication alcoolo-tabagique.
D.  Est rarement greffé sur une pancréatite chronique alcoolique.
E.  Est influencé par certaines hormones génitales.

Réponses : D-E

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Macroscopie (anatomie pathologique)
- Tête : 75%, corps/queue : 20%, diffus : 5%.
- Tumeur volumineuse +++.
- Tumeur squirrheuse (indurée) > encéphaloïde (molle, friable).
- Calcifications parfois.
- Remaniements nécrotico-hémorragiques à différencier des kystes.
- Parfois PC d’amont.

Histologie
- Adénocarcinomes +++ :
=> D’origine canalaire (> 90%) : Lésions multifocales.
- Autres tumeurs malignes :
=> Cellules acineuses (exceptionnelles).
=> Tumeurs endocrines (20%).

Extension
- Duodénale, cholédocienne, vasculaire (veine porte).
- Ganglionnaire péripancréatique, coeliaque, mésentérique, hépatique.
- Métastases : Foie, péritoine, poumon, os (1/4).
- Classification de Hemreck :
=> Stade I : Loge pancréatique.
=> Stade II : Organes de voisinage (duodénum, vaisseaux).
=> Stade III : Ganglions loco-régionaux.
=> Stade IV : Métastases.

Au plan anatomopathologique, le CPE :

A.  Est un adénome excréto-pancréatique.
B.  Doit être différencié des tumeurs endocrines, les plus fréquentes.
C.  Comporte au stade III de Hemreck une extension ganglionnaire régionale.
D.  Comporte une fois sur quatre au moment du diagnostic une métastase (principalement au niveau du foie).
E.  Prête à discussion avec certaines lésions tumorales ou non d’aspect kystique.

Réponses : A-C-D-E

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Circonstances du diagnostic
- Habituelles :
=> Ictère (T).
=> Douleurs (C/Q).
=> Troubles fonctionnels digestifs +++ (piège).
=> AEG.
=> Stéatorrhée.
=> Diabète (récent).
=> Métastase hépatique.
=> Ascite.

- Atypiques :
=> Diarrhée.
=> Sténose duodénale.
=> Hémorragie.
=> Fièvre isolée.
=> Troubles hématologiques diverses.
=> Phlébite(s).
=> Pleurésie (amyl.).
=> Cytostéatonécrose.
=> Sd dépressif (assez caractéristique).

 

	Tête (75%)	Corps/Queue (20%)
Ictère nu	+++	+ (ext. Tête)
Douleurs	+/++ (ext. C.Q./PC d’amont)	+++
AEG	+++	+++
Tumeur palpable	+	++

 

Caractéristiques de l’ictère du cancer du pancréas
- 1er signe du cancer de la tête du pancréas : 90%.
- Cholestatique (urines foncées, selles décolorées).
- Obstructif (compression du cholédoque).
- Nu (absence de fièvre, douleur).
- Progressif.
- Prurit +++.

Description des douleurs du cancer du pancréas
- Signe révélateur fréquent (> 50%) :
=> Dyspepsie.
=> Douleur solaire (C/Q) :
- Transfixiante, intense.
- Augmentation en décubitus.
- Diminution en position genu-pectorale, opiacés, aspirine.
- Localisation épigastrique ou hypocondre D/G (signification péjorative : extension plexus coeliaque).

Données de l’examen clinique
- Lésions cutanées de grattage.
- Vésicule biliaire distendue, visible ++, ovoïde rénitente, indolore, mobile avec les mouvements respiratoires (T).
- Hépatomégalie à bord inférieur mousse sans HTP (sauf thrombose splénoportale), ni insuffisance hépatocellulaire.
- Masse tumorale dure, fixée, soufflante (C/Q).
- Extension ganglionnaire (Troisier), péritonéale (TR).
- Phlébite.

Données biologiques

 

	CP Tête	CP C/Q
Cholestase	+++	tardive
Cytolyse	±	-
Augmentation du TP sous vit. K	++
Diabète	±	++
CA 19.9	ininterprétable	++ (sensibilité > 80%)
ACE	30-40% (non spécifique)	idem
Sd inflammatoire	inconstant	idem

 
Les symptômes du CPE :

A.  Se résument le plus souvent à un ictère dans les formes céphaliques.
B.  Sont souvent des symptômes douloureux traduisant une lésion encore limitée dans les formes corporéo-caudales.
C.  Peuvent se limiter à des troubles évoquant des troubles fonctionnels digestifs.
D.  Peuvent être des signes d’insuffisance pancréatique endocrine ou exocrine.
E.  Permettent généralement de détecter la lésion lorsqu’elle a une taille inférieure à 2 cm.

Réponses : A-C-D

Le CPE de la tête du pancréas :

A.  Est fortement suspecté devant un ictère nu progressif.
B.  Est pratiquement certain dès l’examen clinique lorsqu’on détecte une masse céphalique pancréatique.
C.  Peut être associé à une hépatomégalie à bord inférieur mousse.
D.  Peut se manifester par une hyperbilirubinémie à prédominance de bilirubine conjuguée sans cytolyse notable.
E.  Peut être à l’origine d’une baisse du taux de prothrombine.

Réponses : A-C-D-E

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Explorations morphologiques
- Buts :
=> Topographie de l’obstacle biliaire (corps, queue, tête).
=> Localisation tumorale exacte.
=> Extension loco-régionale.
=> Type histologique (si tumeur inextirpable).

- Examens :

 

	CP Tête	CP C/Q
Clinique	Vésicule distale	Masse
ASP	Absence de calcifications ou PCC	Idem
Fibroscopie	Diagnostic différentiel Recherche HTP	Idem (+ colonoscopie)
Echographie abdominale (1ère intention)	Distension des VBI-EH (90%) Siège de l’obstacle (75%) Tumeur hypoéchogène	- - Idem
TDM	> écho si gaz Tumeur hypovasculaire Bilan d’extension (vasc/hép)	Idem "   " "   "
CPRE	Sténose canalaire (W/Chol)  Invasive > Thérapie palliative	Idem "   " -
IRM	En évaluation	Idem
EES	Tumeur à son début (< 3 cm) Non invasive Non spécifique Extension ggl/vasculaire	Idem "    " "    " "    "

QCM 5. Au cours du CPE dans sa forme céphalique :

A.  L’échographie permet généralement de reconnaître la nature obstructive de l’ictère et de localiser le siège de l’obstacle.
B.  L’échographie doit parfois être complétée d’une tomodensitométrie.
C.  La cholangiographie rétrograde montre une sténose très progressive du bas cholédoque.
D.  La cholangiographie rétrograde est l’examen de première intention.
E.  La cytoponction doit être conseillée dans tous les cas en pré-opératoire.

Réponses : A-B

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Diagnostic cytologique
- Par brossage intracanalaire (invasif) ?.
- Par cytoponction :
=> Transduodénale per-opératoire.
=> Transduodénale pré-opératoire => sensibilité = 0,8.
# Peu invasif mais risque d’ensemencement.
# Uniquement si un geste chirurgical curatif est exclu (recherche de tumeur endocrine, lymphome).

Conduite du diagnostic : Cancer de la tête du pancréas
- Forme typique :
=> Echographie +++.
=> ± TDM => Bilan d’extension.
=> ± EES   =>    "          "
=> Cytoponction si extension et CPRE pour le traitement palliatif (prothèse).
=> Laparotomie exploratrice sinon.

- Formes atypiques :
=> VBI-EH non distendues.
- Cholestase intra-hépatique (médicaments, virus, auto-immun).
=> VBIH distendues, VBEH et vésicule biliaire non distendue.
- Cancer du hile.
=> VBIH et EH ± distendues.
- Calcul, ampullome, PCC.
# Biologie (hépatite, CBP).
# EES +++, IRM ?
# CPRE ± brossage.

Classification de Caroli cholangiographie rétrograde)

Discussion du diagnostic de CP C/Q
- Négativité des investigations :
=> Gastriques, biliaires, intestinales, rénales (pièges ++ : ulcère, lithiase, TFI).
- Mise en évidence d’anomalies pancréatiques :
=> Canalaires, parenchymateuses (masse).

Discussion d’une masse
- Autre tumeur maligne du pancréas :
=> Tumeur endocrine (ZES, glucagonome, vipome...).
=> Hématopoïétique (lymphome).
- Tumeur bénigne kystique :
=> Cystadénome séreux.
=> Cystadénome mucineux (cancérisation).
- PCC.

Bilan d’opérabilité
- Cardio-vasculaire : Rétrécissement aortique, Infarctus du myocarde récent...
- Hépatique : Cirrhose...
- Insuffisance respiratoire.
- Age physiologique.

Bilan d’extension
- Radiographie pulmonaire.
- TDM (foie).
- EES (ganglions) => classification de Hemreck.

Chirurgie du CP
- Curative :
=> DPC => mortalité : 2-5%, survie à 5 ans : 12%.
=> Pancréatectomie totale => mortalité > 10%, survie : 8%.
=> Splénopancréatectomie totale.

- Palliative :
=> Dérivations biliaire et gastrique.
=> Alcoolisation ou section des nerfs splanchniques.
=> Autres méthodes :
- Chimiothérapie (peu efficace).
- Radiothérapie.
- Traitement antalgique (morphine, bloc coeliaque).
- Drainage biliaire non chirurgical (endoprothèse perendoscopique).
- Questran(R) (chélateur des sels biliaires) => traite le prurit.

Indications thérapeutiques
- Chirurgie d’exérèse à proposer si :
=> Pas de contre-indication viscérale.
=> Pas d’extension métastatique.
=> Pas d’extension vasculaire.
=> Pas d’extension ganglionnaire (sauf loco-régionale chez le jeune).
?-Si contre-indication opératoire :
=> Chirurgie palliative vs prothèse.
=> ± autres mesures palliatives.

Au cours du CPE, l’échoendoscopie :

A.  Permet le diagnostic de forme encore limitée.
B.  Permet le bilan d’extension ganglionnaire.
C.  Est utile pour rechercher une atteinte spléno-mésentérico-porte.
D.  Ne peut se substituer à l’examen cytologique.
E.  Est un examen qui a une excellente spécificité.

Réponses : A-B-C-D

Le diagnostic de CPE corporéo-caudal :

A.  Est généralement fait devant des douleurs correspondant à une lésion inextirpable.
B.  Est facilité par la bonne sensibilité (> 90%) du dosage du CA 19.9.
C.  Doit comporter comme exploration morphologique de première intention une échographie.
D.  Doit toujours comporter comme exploration morphologique une artériographie.
E.  Peut prêter à discussion à l’échoendoscopie avec une pancréatite chronique.

Réponses : A-C-E

Le CPE corporéo-caudal peut être à l’origine de l’un ou l’autre des signes suivants :

A.  Epigastralgie améliorée par l’aspirine.
B.  Amaigrissement isolé.
C.  Hémorragie digestive extériorisée par voie haute due à une rupture de varices oesophagiennes ou tubérositaires.
D.  Une pleurésie transsudative.
E.  Des pesanteurs post-prandiales.

Réponses : A-B-C-E

Au cours du CPE de localisation céphalique :

A.  L’exérèse chirurgicale se limite le plus souvent à une DPC.
B.  La mortalité de la DPC ne dépasse pas 5%.
C.  L’indication opératoire est discutable en cas d’envahissement ganglionnaire régional.
D.  La mise en place d’une endoprothèse transtumorale par voie endoscopique ou transpariétale est toujours indiquée en cas d’ictère.
E.  La chimiothérapie est particulièrement efficace.

Réponses : A-B-C

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Pronostic du CP
- Global : 3-6 mois (85% des tumeurs sont inextirpables).
- Après DPC : survie à 5 ans > 10% (taille < 3 cm).
- Après traitement palliatif :
=> Hemreck stade IV : 3 mois.
=> Hemreck stade III : 6 mois.
=> Hemreck stade II : 7-8 mois.
=> Hemreck stade I :  1 an.

Le pronostic du CPE :

A.  Est influencé très favorablement par les méthodes palliatives de dérivation biliaire.
B.  S’est nettement amélioré grâce aux moyens de détection précoce.
C.  S’est nettement amélioré grâce à la réalisation d’exérèses larges.
D.  Est nettement amélioré par une chimiothérapie post-opératoire systématique.
E.  Est en moyenne de 6 mois dans les tumeurs classe III de Hemreck.

Réponse : E

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GASTRO-ENTEROLOGIE

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