La COPROLOGIE sur le Web

Définition
- Excrétion quotidienne excessive d’eau fécale ou de selles trop fréquentes, et/ou trop liquides, et/ou trop abondantes depuis moins de 2-3 semaines.
Causes nombreuses
- Infectieuses +++, toxiques, médicamenteuses ...
Circonstances diverses
- Immunodépression, intoxication alimentaire, marathon, voyage (tourista), hospitalisation ...
Fréquence ++
- Voyage, immunodépression ...
Souvent bénigne, sauf chez les enfants (10000 morts/jours dans le monde) et sujets âgés.

A.  Est une diarrhée généralement hydrique.
B.  Relève de causes multiples, principalement infectieuses.
C.  Est le plus souvent d’origine iatrogène.
D.  Est très souvent bénigne aux âges extrêmes de la vie.
E.  A vu ses étiologies se modifier dans la dernière décennie.

Aspects cliniques
- Forme bénigne (intoxication alimentaire banale)
=> Coliques abdominales, nausées, vomissements.
=> Emissions fécales nombreuses ? fièvre.
=> Evolution favorable en 24-48 heures.
- Diarrhée sécrétoire
=> Profuse, afécale d’origine toxinique.
=> Déshydratations extracellulaire (pli cutané) et intracellulaire (soif).
- Sd dysentérique (rupture de la barrière muqueuse)
=> Localisations iléocolique, rectale.
=> ± Fièvre, ± complications.

A.  La forme bénigne comporte des émissions afécales nombreuses, sans syndrome infectieux sévère.
B.  La forme bénigne la plus fréquente est celle qui évolue favorablement en 24-48 heures avant tout examen complémentaire ou traitement.
C.  La diarrhée peut être profuse, afécale et source de déshydratation.
D.  Des émissions glairo-sanglantes, nombreuses, peuvent évoquer un début de recto-colite hémorragique.
E.  Le syndrome dysentérique peut comporter une fièvre, des complications intestinales.

Anamnèse
- Cas isolé ou collectif.
- Aliment contaminant (quelques heures, jours avant)
=> Glace, charcuterie, pâtisserie, fruits de mer ...
- Fièvre ?
- Voyage en zone d’endémie parasitaire.
- Médicaments :
=> Antibiotiques +++, AINS ...
- Antécédents intestinaux :
=> Cancer, MICI, immunodépression.
- Circonstances :
=> Hôpital, effort physique (marathon) ...

A.  Intoxication collective.
B.  Consommation d’aliments suspects (mayonnaise, moules).
C.  Prise récente de corticoïdes.
D.  Syndrome grippal.
E.  Efforts physiques très intenses.

Indications
- Formes légères sans fièvre
=> Repos, diète hydrique, antikinétiques ou adsorbants.
- Formes moyennes avec fièvre
=> Coproculture avec recherche parasitologique > 48 heures.
=> Antiseptiques puis antibiotiques adaptés.
- Formes graves avec déshydratation ou si épidémie ou si mécanismes de défense insuffisants
=> Hospitalisation, réhydratation, antibiotiques.
=> Enquête étiologique.

A.  L’un des gestes cliniques essentiel est la réalisation d’un toucher rectal pour détecter une lésion pelvienne extrinsèque.
B.  Des examens fécaux, tels qu’une coproculture, sont utiles dans tous les cas.
C.  Des examens sérologiques sont particulièrement utiles.
D.  Une exploration endoscopique recto-sigmoïdienne est principalement indiquée lorsque la symptomatologie est représentée par un syndrome dysentérique.
E.  Il peut être utile dans certains cas de réaliser un examen bactériologique à partir d’aliments suspects.

Physiopathologie des diarrhées infectieuses
- Développement par pénétration des agents infectieux
=> Croissance saprophyte : stase, antibiotiques, immunodépression.
=> Contamination par des agents infectieux :
- Eau, aliments souillés par les matières fécales.
- Aliments venant d’animaux infectés (lait, œufs, viande, fruits de mer ...).
- Contamination interhumaine ?.
=> Rôles importants : inoculum, sécrétion gastrique.

- Infections virales (Rotavirus, virus de Norwalk)
=> Surtout chez l’enfant.
=> Invasion => lésion des microvillosités => trouble de l’absorption.
=> Donnent des gastroentérites brèves, avec signes ORL, céphalées, myalgies.

- Mécanismes d’action
=> Germes à action toxinique
- Simple fixation des germes aux fimbrae, action de la toxine sur l’adénylcyclase entérocytaire et expulsion de Na+ et Cl-
=> Germes invasifs confinés à la muqueuse
- Entraînent des ulcérations, hémorragies, oedèmes, abcès.
(diarrhée hémorragique, purulente avec trouble de l’absorption).
=> Germes invasifs pénétrants
- Salmonella typhi, yersinioses ...

A.  Sont les plus fréquentes.
B.  Sont dans une grande proportion identifiées bactériologiquement.
C.  Sont principalement d’origine virale chez l’enfant.
D.  Ne récidivent jamais avec le même germe.
E.  Peuvent être facilitées par un état d’immunodépression ou par une achlorhydrie.

Diarrhées bactériennes dues à des germes produisant une entérotoxine

- Choléra
=> Incubation : 2-7 jours.
=> Début brutal, vomissements +++, diarrhée riziforme.
=> La fraction A toxinique du Vibrio cholerae entraîne une augmentation sécrétoire de l’eau, Na+, bicarbonates, K+.
=> L’absorption de Na+ lié au glucose est possible.

- E. coli entérotoxinogène (ETEC)
=> 70% des voyageurs.
=> Incubation : 1-2 jours.
=> 3 toxines (dont 1 thermostable) => infectante même bouillie.

- Aeromonas (10%)
=> Diarrhée estivale.
=> Due à l’eau douce polluée.

- Intoxication alimentaire (différents germes)
=> Incubation : quelques heures.
=> Retour à la normale rapidement.

- Clostridium difficile

A.  Les diarrhées sécrétoires sont principalement dues à l’action d’une toxine.
B.  Les diarrhées sécrétoires, généralement glairo-sanglantes, sont accompagnées d’épreintes et de ténesme.
C.  Les germes invasifs confinés à la muqueuse provoquent des ulcérations et hémorragies au niveau du rectum et du côlon.
D.  Certains germes invasifs sont responsables d’atteinte du système lymphoïde.
E.  L’incubation est longue dans les diarrhées sécrétoires, d’origine toxinique.

A.  Choléra.
B.  Colibacille de type ETEC.
C.  Les shigelles.
D.  Différents germes responsables de toxi-infections alimentaires (ex : Staphilococcus aureus).
E.  Clostridium difficile.

Diarrhées bactériennes à germes invasifs

- Shigelloses
=> Petites épidémies :
 - Eau, fruits, légumes contaminés.
 - Transmission interhumaine (dysenterie bacillaire).
=> Incubation : quelques heures.
=> Douleurs abdominales, fièvre +++, vomissements.
=> Diarrhée glairosanglante.
=> Diagnostic : coproculture, sérodiagnostic ± fiable, coloscopie courte (lésions ulcérées sur côlon et rectum).
=> Evolution favorable en quelques jours.
=> Quelques cas de chronicité (MICI) ou complications intestinales (coliques).
=> Parfois Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter.

- E. coli entéropathogène (EPEC)
=> Sd dysentérique, fébrile avec ulcérations coliques.

- Campylobacter jejuni (5-10% des diarrhées aiguës)
=> Transmission par les animaux.
=> Sd dysentérique domestique ou de ferme.
=> Diagnostic : coproculture.

A.  Comportent au moins 2 cas similaires de troubles digestifs rapportés à une même origine alimentaire.
B.  Sont généralement dues à des toxines préformées dans les aliments contaminés.
C.  Sont toujours dues à des germes invasifs.
D.  Ont une période d’incubation courte (quelques jours).
E.  Ont une évolution généralement sévère.

A.  Peut survenir par petites épidémies.
B.  Peut être responsable d’un syndrome dysentérique.
C.  Est diagnostiquée grâce aux examens sérologiques répétés.
D.  Peut être due à une contamination interhumaine.
E.  Peut être à l’origine de complications coliques.

Diarrhées de cause médicamenteuse
- Antibiotiques +++.
- Autres :

Physiopathologie
- 5-10% des antibiothérapies.
- Mécanisme :
=> Diminution de la fermentation des hydrates de carbone.
=> Diminution de la production des acides gras.
=> Effet direct de l’antibiotique sur la muqueuse, musculeuse.
- Multiplication par sélection de germes :
=> Clostridium difficile => toxine => colite à pseudo-membranes.
=> Klebsiella oxytoca => colite hémorragique droite (pénicillines).
=> Shigelles, Aeromonas.

Entérocolites à Clostridium difficile
- 80% des colites pseudo-membraneuses.
- Clinique :
 => Diarrhée fébrile, parfois hémorragique.
=> ± AEG, déshydratation (sujet âgé +++).
=> Début : J₄-J₁₀ après prise de lincosanides (clindamycine) ou autres antibiotiques.
- Diagnostic :
=> Coloscopie (et TR) : surélévations mamelonnées blanc-jaunâtres + liseré rouge colorectales voire lésions voisines d’une maladie de Crohn.
- Due à une toxine (cytotoxine B).
- Mortalité (10-20%), rechutes (20%), portage.
- Traitement : Flagyl(R).

A.  Est la cause la plus fréquente des diarrhées médicamenteuses.
B.  Est le plus souvent la conséquence d’une modification de la flore de fermentation des hydrates de carbone.
C.  Revêt le plus souvent un aspect de colite pseudo-membraneuse.
D.  Est la conséquence d’une production de toxines au cours des colites pseudo-membraneuses à Clostridium difficile.
E.  Peut se présenter sous la forme d’une colite droite hémorragique.

Diarrhées d'origine toxique
- Les métaux lourds (plomb, mercure) sont responsables de lésions intestinales et d'autres organes tels le rein (néphropathies) ...
- Une intoxication phalloïdienne est suspectée lorsque l'incubation dépasse 6-8 heures, le pronostic est alors réservé. Une intoxication par d'autres champignons entraîne des troubles intestinaux très rapidement et est bénin.
- Une intoxication mytilique (moules) est due à d'autres germes que la salmonelle et entraîne des troubles neurologiques.

A.  Les métaux lourds sont responsables d’autres atteintes.
B.  Une intoxication phalloïdienne est suspectée lors d’une intoxication par des champignons lorsque l’incubation est très courte.
C.  L’intoxication mytilique comporte un certain nombre de signes neurologiques.
D.  L’intoxication par le thon est due à l’histamine.
E.  L’intoxication mytilique est due à une contamination par les salmonelles.

Diarrhée du voyageur
- Incidence :
=> < 10% en Europe et USA, 20-50% dans 1/3 du monde.
=> Dans 50% des cas, aucun germe pathogène n’est diagnostiqué.
- Facteurs favorisants :
=> Déplacements courts, classes sociales favorisées.
- Germes mis en cause :
=> ETEC (70%), Shigella, Campylobacter, Salmonella, Aeromonas.
=> Rotavirus...
=> Lamblia, Entamoeba histolytica.
- Gastroentérite régressive en 3-4 jours.
- Dans les formes graves, peut être à l’origine d’une première poussée de MICI.

A.  Est le plus souvent due à un germe invasif.
B.  A pour agent infectieux principal l’ETEC.
C.  Survient classiquement durant les premiers jours après l’arrivée en zone d’endémie.
D.  Doit faire rechercher en cas de forme sévère une amibiase.
E.  Peut être à l’origine d’une poussée évolutive d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin.

Diarrhée en milieu hospitalier
- En long séjour, gériatrie +++.
- Nombreux facteurs :
=> Fécalomes.
=> Nombreux médicaments (ATB) => Clostridium.
=> Excipients médicamenteux (Sorbitol).
=> Nutrition entérale (25-35%).
=> Infection nosocomiale (8% => soins intensifs, nutripompe +++).
- Rôles essentiels : Clostridium, radiothérapie, chimiothérapie.

A.  Sont toujours d’origine infectieuse.
B.  Sont fréquemment d’origine médicamenteuse.
C.  Peuvent être facilitées par des techniques d’assistance nutritive.
D.  Sont fréquentes en secteur de soins intensifs ou en gériatrie.
E.  Peuvent correspondre à une fausse diarrhée sur fécalome.

Diarrhée chez l’immunodéprimé
- L’immunodépression favorise les diarrhées aiguës, chroniques avec le développement de germes opportunistes.

- Clinique
=> Symptôme le plus fréquent du stade SIDA.
=> Révélateur, précédant de x mois le stade SIDA.
=> Formes évoluées, abondantes, parfois glairo-sanglantes, invalidantes => AEG.

- Physiopathologie
=> Diarrhée sécrétoire :action des cryptosporidies.
=> Malabsorption : altération entérocytaire par le CMV.
=> Atteinte directe sur le tube digestif par le VIH.
=> Atteinte des médiateurs de l’inflammation.
=> Infiltration tumorale (lymphome).

- Etiologies principales
# Colites à CMV (40% du SIDA)
=> Diarrhée hydrique ou hémorragique de type RCH.
=> Lésions rectosigmoïdiennes ++ ou bipolaires : petites ulcérations érythémateuses à biopsier.
# Cryptosporidiose
=> Dans 25% des cas, la localisation est duodénale ou jéjunale.
=> Apparaît en fonction du déficit immunitaire (diminution CD4).
=> Diagnostic : examen des selles et biopsie duodénale.
# Autres
=> Salmonella, Shigella, Campylobacter.
=> Mycobactéries de type avium.
=> Parasites (lambliase, amibiase).
=> Virus (Herpès, entérovirus, rotavirus).
=> Divers médicaments => Clostridium difficile.
=> Diarrhée idiopathique (infection primitive de VIH).

A.  Peut être révélatrice de la maladie.
B.  Est généralement hydro-électrolytique et abondante.
C.  Est rarement due au CMV.
D.  Peut se présenter comme une colite pseudo-membraneuse.
E.  A une valeur pronostique lorsque la cause est une cryptosporidiose.

Traitement
- Moyens thérapeutiques
=>Réhydratation : eau + sucre + sodium.
=> Antikinétiques, antisécrétoires et adsorbants.
=> Antiseptiques et antibiotiques.

- Antikinétiques
=> Diète hydrique.
=> Opiacés :
- Elixir parégorique : 3-6 cuillers à café.
- Lopéramide (Imodium(R)) : 2 gélules/j + 1 après chaque selle non moulée.
- Diphénoxylate (Diarsed(R)) : 6-8 cp/j.
=> Atropine

- Pansements digestifs
=> Charbon.
=> Silicates de magnésium : Actapulgite(R), Smecta(R).
=> Gels d'alumine.

- Antiseptiques intestinaux
=> Dérivés de la quinoléïne : Intétrix(R) => 4-6 gélules/j.
 (traitement court +++ car toxicité au niveau du nerf optique).
=> Nitrofuranes intestinaux : Ercéfuryl 200(R).=> 4 gélules/j.

- Antibiotiques

  · Traitement de la diarrhée du voyageur
- Prophylaxie
=> Si le voyageur est fragilisé : Doxycycline, Bactrim(R), Noroxine(R), Ciflox(R) +++.
- Curatif
=> Réhydratation.
=> Ralentissement du transit.
=> Si forme sévère (fièvre, diarrhée mucosanglante) :
- Doxycycline 100 mg  1-0-1 pendant 3-4 jours.
- Bactrim(R)               1-0-1.
- Fluoroquinolones.