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MALADIE DIVERTICULAIRE DU COLON

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Introduction    Epidémiologie Diverticulose colique : Anatomo-pathologie    Pathogénie    Etude clinique    Complications    Diagnostic différentiel    Traitement Hémorragie diverticulaire : Anatomo-pathologie    Signes cliniques    Diagnostic    Traitement Diverticulite : Anatomo-pathologie    Etude clinique    Diagnostic    Complications    Diagnostic differentiel    Traitement

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Introduction

Affection extrêmement répandue dans les pays occidentaux.
Un diverticule est une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse au travers de la musculature colique.
5% des patients présenteront une complication de leur diverticulose.

1. Epidémiologie

Fréquence élevée en Europe occidentale : 8-12%.
Rare dans d’autres pays (Sud de l’Afrique).
± Liée à la richesse en fibres du régime alimentaire.
ä avec l’âge :
- Exceptionnel avant 40 ans.
- ä ä à partir de 50 ans :
=> 25% des gens sont atteints après soixante ans.=> 33% après 70 ans.=> 40% après 80 ans.
Légère prédominance masculine.

2. Diverticulose colique

A) Anatomo-pathologie

Diverticules : Bosselures bleutées ou brunâtres à la surface du côlon.
Ils se situent au niveau des zones faibles de la paroi colique.
Dans les diverticuloses sigmoïdiennes, les bandelettes coliques et la couche circulaire sont épaissies par rétraction musculaire (absence d’hyperplasie ou d’hypertrophie) Þ Images en dents de scie + rétrécissement de calibre sur les clichés radiologiques.
Côlon sigmoïde touché dans 95% des cas, de façon exclusive : 50% des cas.
L’ensemble du côlon peut être touché.
La diverticulose colique droite exclusive est très rare.
Le diverticule solitaire est exceptionnel (1%), congénital, caecal (90%).

B) Pathogénie

La formation de diverticules requiert 2 facteurs :
- Moindre résistance de la paroi colique :
=> Par dépôts progressifs d’élastine dans la couche musculaire longitudinale.
=> Fréquence des diverticules chez les jeunes patients atteints de Sd de Marfan ou Sd d’Ehlers-Danlos.
- Anomalies motrices :
=> Dans la maladie diverticulaire, la réponse motrice du côlon à divers stimuli est excessive.
=> Les contractions segmentaires pourraient créer des chambres à haute pression.
=> La localisation préférentielle au sigmoïde s’expliquerait par le plus petit diamètre de la lumière colique à ce niveau.

Pauvreté du régime alimentaire en fibres :
- Entraîne une ä des contractions musculaires et une æ de la lumière colique, engendrerait aussi la maladie diverticulaire.

C) Etude clinique

La diverticulose colique simple non compliquée n’a aucune traduction clinique spécifique :
- Soit latente.
- Soit révélée par des troubles fonctionnels intestinaux Þ Sd de l’intestin irritable :
=> Douleurs ou ballonnements abdominaux soulagés par la défécation.
=> Constipation, diarrhée ou alternance des 2.
=> Sensation d’évacuation incomplète.
=> Evacuation de mucus.

Examen clinique
- ± Corde ferme et sensible dans la fosse iliaque gauche.
=> Côlon sigmoïde.

Examen radiologique
- Lavement baryté standard ou en double contraste :
=> Diverticule vu de profil : Image d’addition, arrondie, à bords nets et réguliers, reliée au côlon par un pédicule.
=> Vu de face : Vide de baryte et peut passer pour un polype.
=> Modifications de la paroi sigmoïdienne :
- æ du calibre du côlon.
- Aspect en dents de scie et hélicoïdal.

  Endoscopie )
- N’est indiquée que pour éliminer un polype, cancer.
 

D) Complications

Hémorragies.
Diverticulite (ou péri-diverticulite).

E) Diagnostic différentiel

En raison de la grande fréquence de la diverticulose sigmoïdienne, le danger est d’attribuer les troubles du patient aux diverticules et de laisser échapper :
- Soit une lésion de voisinage (gynécologique, urinaire).
- Soit une lésion digestive associée (polype, cancer).
· Au moindre doute, une exploration endoscopique doit être demandée.

F) Traitement

Chez le patient asymptomatique, aucun traitement ne s’impose.
- Il est recommandé d’augmenter le régime en fibres végétales.
- Traitement des TFI.

Régime alimentaire
- Enrichi en fibres végétales, surtout en cellulose et lignine Þ Le son est le meilleur produit à conseiller.
- Dose de 10-25 g/j, atteinte en 4-6 semaines.

Médicaments
- Laxatifs :
=> Les mucilages peuvent remplacer le son et sont mieux tolérés dans les premières semaines.
- Antispasmodiques musculotropes :
=> Dérivés de la papavérine : mébévérine, alvérine, spasmavérine.
=> Trimébutine (Débridat).
=> Pinavérium (Dicétel).
- Désinfectants intestinaux :
=> Utilisés en cures discontinues pour prévenir la survenue de diverticulite.
=> Dérivés de quinoléine : Diréxiode , Intétrix, Entercine .
=> Dérivés du nitrofurane : Ercéfuryl , Ricridène, Panfurex .

3. Hémorragie diverticulaire

Hémorragie basse, généralement abondante, survenant chez 3-5% des patients connus porteurs d’une diverticulose.
1^ère cause d’hémorragie par voie basse du sujet âgé devant les ectasies vasculaires prédominant sur le côlon droit.

A) Anatomo-pathologie

Hémorragie diverticulaire du côlon droit : 70%.
- Par érosion artérielle juxta-diverticulaire.
± Hémorragie en rapport avec une colite hémorragique suspendue (sigmoïdite hémorragique) Þ Rectum normal (différent de RCH).

B) Signes cliniques

Hémorragie survenant habituellement chez un patient connu porteur d’une diverticulose simple.
L’hémorragie peut être inaugurale de l’affection.
Hémorragie favorisée par la prise d’aspirine ou d’AINS.
Hémorragie continue ou intermittente, sur plusieurs jours, cesse spontanément chez 80% des patients.
Taux de récidive : 25%.
Chez les récidivistes ! le risque d’une autre hémorragie est de 50%.

C) Diagnostic

Artériographie en période hémorragique +++ :
- Diagnostic de certitude.
Lavement aux hydrosolubles en période hémorragique :
- Ne suffit pas à affirmer l'origine diverticulaire.
Coloscopie en période hémorragique :
- Très difficile, visualise exceptionnellement l'origine diverticulaire du saignement.
- Intérêt : Précise le niveau du saignement sur le côlon (droit ou gauche).
- A distance du saignement, élimine une lésion associée (angiodysplasie).

D) Traitement

L'hémorragie diverticulaire cède spontanément la plupart du temps.
Si l'hémorragie demeure active :
- Artériographie (visualise l'origine du saignement).
- Puis injection de vasopressine (stoppe l'hémorragie : 90%).
=> Rechute à l'arrêt :50%.
Chirurgie :
- Colectomie segmentaire voire colectomie subtotale.
Si contre-indication chirurgicale :
- Embolisation par voie artérielle.
=> Risque d'ischémie secondaire.

4. La diverticulite

Complication d'autant plus fréquente que les diverticules sont nombreux et diffus sur le côlon, que la maladie débute à un âge jeune et connue depuis longtemps.

A) Anatomo-pathologie

Inflammation de la paroi du diverticule (à son sommet ++).
Puis extension péri-diverticulaire de l'inflammation (péri-diverticulite).
Entraînant nécrose, micro ou macro-perforation et contamination fécale des tissus environnants.
Habituellement, 1 seul diverticule est en cause, situé dans le sigmoïde.

B) Etude clinique

Douleur :
- Début brutal, persistante.
- Localisée en FIG, irradiant dans le dos fréquemment.
- Si le diverticule est localisé sur le côlon droit Þ Douleur sus-pubienne ou en FID.
Fièvre :
- Accompagnée de frissons.
Þ TABLEAU D'APPENDICITE GAUCHE +++
± Anorexie, nausées, vomissements.
Diarrhée, constipation fréquentes.
Dysurie et pollakiurie Þ Irritation vésicale.

Examen clinique :
- Douleur en FIG, ± empâtement, signes péritonéaux (défense).
- Masse fixée, sensible peut être palpée.
- Abdomen distendu, tympanique.
- BHA æ .
- Douleur au TR, ± une masse dans le cul-de-sac de Douglas.

Biologie :
- Hyperleucocytose avec polynucléose.
- ± Infection urinaire.

C) Diagnostic

Habituellement évident cliniquement.
± Lavement aux hydrosolubles, rectosigmoïdoscopie.
- Pour éliminer un cancer du sigmoïde, une maladie de Crohn.
Scanner abdomino-pelvien ++ :
- Détermine l'épaississement pariétal du côlon (N < 3 mm).
- Visualise des modifications péri-coliques éventuelles (abcès).

D) Complications

1) L'abcès

Abcès initialement péri-colique :
- Peut s'étendre le long du mésosigmoïde, dans le cul-de-sac pelvien.
- Peut s'ouvrir dans un organe adjacent (vessie ++, grêle, vagin, rectum) voire dans le péritoine Þ péritonite généralisée purulente ou fécale.
- ± Complications à distance: Pyléphlébite, abcès hépatiques.
Suspicion clinique :
- Persistance de la fièvre.
- Masse douloureuse à l'examen abdominal et aux TR et TV.
- Hyperleucocytose > 20000/mm³.
Diagnostic : Scanner ++ ou échographie.
- Ponction à visée bactériologique et thérapeutique.

2) La fistule

Résulte de l’extension de l’abcès dans une structure de voisinage.
Fistule colo-vésicale +++.
Suspicion clinique :
- Infection urinaire persistante ou récidivante.
- Pneumaturie voire fécalurie.
Diagnostic :
- ASP : Air dans la vessie.
- Cystographie et cystoscopie ne montrent pas toujours la communication.
Les fistules colo-entérales sont volontiers asymptomatiques.

3) L’occlusion intestinale

En phase aiguë :
- Par un abcès compressif ou iléus du grêle (au contact de l’abcès).
En phase chronique :
- Par volvulus du grêle sur brides péri-sigmoïdiennes ou rétrécissement du sigmoïde par sclérose cicatricielle.
Diagnostic : ASP et lavement aux hydrosolubles.

4) La péritonite généralisée

Complication rare.
Par perforation d’un diverticule ou de rupture intra-péritonéale d’un abcès péri-diverticulaire.
Clinique :
- Douleur abdominale sévère, prostration.
- Signes de choc septique.
- Défense ou contracture abdominale.
Diagnostic : ASP.
Cette complication peut être révélatrice de la maladie.

E) Diagnostic différentiel

Diverticulose et diverticulite :
- Fièvre, hyperleucocytose et signes d’irritation péritonéale sont en faveur de la diverticulite.
- Scanner ++ et lavement aux hydrosolubles différencient les 2 tableaux.

Cancer du côlon :
- Occlusion, perforation et fistulisation sont des signes de cancer colique et de diverticulite.
- Ces 2 affections touchent la même population et peuvent coexister chez un même patient.
- Rectosigmoïdoscopie ++ : fait le diagnostic.

Maladie de Crohn colique :
- Abcès et fistules compliquent les 2 affections.
- Coloscopie + biopsie : fait le diagnostic.

Colite ischémique :
- Les 2 affections touchent la même population.
- Douleurs abdominales sévères et signes péritonéaux se voient aussi dans la colite ischémique.
- Lavement baryté : images en emprunte de pouce.
- Coloscopie : Signes de colite ulcéreuse.

F) Traitement

Le traitement initial de la diverticulite doit être médical. 70-85% des patients guériront ainsi. Les autres nécessiteront un geste chirurgical.

1) Traitement médical

But : Mettre l’intestin au repos, traiter l’infection, prévenir ou minimiser les complications secondaires.
Patient à jeun :
- Sonde nasogastrique d’aspiration en cas d’occlusion ou sub-occlusion.
- Nutrition parentérale.
Antibiothérapie générale :
- Pendant 10 jours, C3G + métronidazole ou aminosides.
- Si abcès, ponction sous échographie ou scanner nécessaire.
Surveillance :
- Clinique, biologique (leucocytose), radiologique (ASP).
- L’inflammation régresse en 8-10 jours.
Investigations :
- Après régression du processus inflammatoire.
- Lavement, coloscopie...(cancer du côlon, maladie de Crohn).
La poussée traitée :
- Régime alimentaire : Fibres +++.
- Cures de désinfectants.

2) Traitement chirurgical

Indiqué en urgence devant :
- Péritonite généralisée.
- Persistance ou apparition d’un abcès malgré traitement antibiotique approprié.
- Persistance d’une occlusion colique ou du grêle.
- Persistance d’une infection urinaire sévère (par fistule colo-vésicale).

Méthode :
- 1^er temps : Colostomie de dérivation en amont de la complication locale qui est drainée.
- 2^ème temps : Résection segmentaire du côlon pathologique et confection d’une colostomie.
=> + Résection cunéiforme de la vessie si fistule colo-vésicale.
- 3^ème temps : Fermeture de la colostomie.

Indications de la chirurgie élective (à froid) :
- Fréquents accès de diverticulite.
- Fistule colo-vésicale responsable d’infections urinaires récidivantes.
- Accès occlusifs ou sub-occlusifs répétés.
- Première poussée de diverticulite sévère, surtout chez un patient de moins de 40 ans Þ profil évolutif sévère.

Méthode :
- 1^er temps : Résection + colostomie.
- 2^ème temps : Anastomose termino-terminale protégée.

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GASTRO-ENTEROLOGIE

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