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La COPROLOGIE sur le Web TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX

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Définition    Epidémiologie    Physiopathologie    Clinique    Diagnostic    Evolution    Traitement    TFI de l'enfant

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Définition
- Troubles fonctionnels intestinaux (TFI) ou Syndrome de l’intestin irritable.
- Troubles de l’ensemble de la sphère digestive + ou - extra-digestive ( motricité, sensibilité, sécrétion ).
- Traduction clinique polymorphe :
=> Douleurs.
=> Ballonnements.
=> Troubles du transit.
- Signes cliniques présents en alternance ou associés.
- Cette définition exclut toute pathologie organique.

Epidémiologie
- Fréquence : 15% des gens souffrent de TFI, 1/3 d’entre eux consulte.
- Symptômes :
=> Observés à tout âge.
=> 3ème et 4éme décennies surtout.
# 50% avant 35 ans.
# 40% entre 35 et 50 ans.
- Sex ratio (H/F) : 1/2 à 1/3.
- Personnalité :
=> Beaucoup sont déprimés, anxieux, cancérophobes, agressifs, obsédés ou culpabilisé.
=> 4 entités cliniques (Bichat) :
# L’obsédé fécal.
# Le méticuleux abdominal.
# L’hystérophobe polyalgique.
# Le déprimé hypocondriaque.
=> Classe socioprofessionnelle : Employés et cadres moyens.
# Détiennent un baccalauréat, un titre universitaire +++.
- Antécédents :
=> ATCD familiaux de TFI ++, de cancer digestif.
=> ATCD chirurgicaux ++.
- Facteurs déclenchants :
=> Périodes de tension affective.
=> Suites d’une affection intestinale aiguë (gastro-entérite, amibiase).
=> Facteur alimentaire.
# Régime pauvre en résidus +++.
=> Réduction du volume fécal.
# Segmentation du côlon et augmentation de pression.
=> Consommation de tabac (< population générale), d’alcool (2X plus).
- Femmes +++ :
=> souffrant aussi de migraine, pyrosis, nausées et de sensibilité excessive au stress.

Physiopathologie
- Sensibilité excessive du côlon :
=> Seuil de la douleur, lors de la distension progressive du rectosigmoïde au moyen d’un ballonnet, plus bas que chez les sujets normaux.
- Motricité colique :
=> Rythme de base plus lent (3/min) dans 40% des cas.
=> Réactivité accrue quelle que soit la stimulation (aspécifique).
=> Réflexe gastro-colique postprandial anormal :
# Augmentation de l’activité motrice retardée, plus forte, plus longue.
- Troubles moteurs : Duodénum, grêle, oesophage (SIO).
- Influence des gaz :
=> Production de gaz intestinaux proche de la normale (40-45 l/j).
# CO2 :   9-15 l/j.
# H2 :         24 l/j.
# CH4 :        6 l/j.
=> Leur évacuation ( troubles Moteurs) et/ou leur perception ( troubles Sensitifs) peut être anormale.
- Facteurs psychologiques (cf. supra) :
=> Rôle dans l’interprétation des symptômes et dans le comportement du patient vis-à-vis de la maladie.

Clinique
- Signes d’appel :
=> Symptômes coïncidant ou alternant depuis plus de 3 mois.
=> Douleurs abdominales (85%) :
# FID, FIG et hypogastre surtout, sa topographie se modifie ++.
# Intensité variable, parfois pseudo-chirurgicale.
# Douleur postprandiale +++, rarement la nuit.
# Emission de gaz et évacuation de selles la soulagent.
# Ténesme rectal.
# Douleur augmente avec la constipation.
=> Distension abdominale :
# Ballonnement aussi fréquent que la douleur.
# Agmentation durant la journée, disparition pendant la nuit.
# Associée à des borborygmes ++.
# Soulagée par l’émission de gaz ou d’éructations.
# Augmentation des gaz sur l’ASP.
=> Troubles du transit :
# Constipation (< 3 selles/semaine) : émission de selles dures, fragmentées (billes), avec sensation d’exonération incomplète.
Liée à l’hypersegmentation intestinale.
Parfois épisodique, peut être chronique et résistante aux traitements.
# Diarrhée : Augmentation du poids de selles/j, se traduit par des évacuations impérieuses, des selles molles, surtout le matin ++ ou à l’occasion d’un stress. Caractère moteur ++ quand postprandial.
# Emission de mucus : en même temps ou indépendamment de la selle.

- Autres symptômes :
=> Nausées, vomissements (1/4-1/2), dyspepsie (1/4), pyrosis, voire dysphagie.
=> Dysménorrhée (90%), dyspareunie (1/3).
=> Pollakiurie à urines claires, douleurs à la miction.
=> Migraines.
=> Palpitations, lipothymie.
=> Halitose, troubles de la sudation.
=> AEG rare, asthénie ++, perturbation de l’appétit ++, de l’humeur et du sommeil.

- Aspects psychologiques ++

Diagnostic
- Examen clinique :
=> Cadre colique douloureux dans son ensemble.
=> TR normal.
=> Rectoscopie : Mucus ++, jonction recto-sigmoïdienne spastique souvent infranchissable et douloureuse, insufflation d’air douloureux.
=> Fréquemment, signes de tension, d’anxiété, sourire et réponses inappropriées.

- Arguments diagnostiques :
=> En faveur de TFI :
# L’association de 3 ou plus des symptômes suivants, plus fréquents au début des périodes douloureuses :
- Distension abdominale visible.
- Douleurs soulagées par la défécation.
- Impression d’exonération incomplète après la selle.
- Emission de mucus par le rectum.
- Emission de selles plus molles.
=> Contre les TFI :
# Symptomatologie constante et nocturne.
# Fièvre et AEG non psychogène.
# Saignement intestinal et stéatorrhée.
# Epreuve de jeûne négative.
# Perturbations biologiques.
Permet de ne pas méconnaître une pathologie néoplasique.

- Stratégie diagnostique :
=> Avant 45 ans :
# Aucune investigation si les symptômes sont très évocateurs, sauf si :
- échec du traitement symptomatique de 1ère intention.
- ATCD familiaux de cancer du côlon ou cancers épidémiologiquement liés.
=> Après 45 ans :
# Investigations en fonction des symptômes et en fonction des examens réalisés antérieurement. Surveillance tous les 3-5 ans.
=> Examens d’exploration diagnostique :
# Bilan inflammatoire, hématologique.
# Examen parasitologique des selles.
# Lavement baryté + coloscopie courte ou totale :
- A la recherche d’une pathologie tumorale ou inflammatoire.
- Coloscopie totale indispensable si ATCD familiaux de cancer colique.
=> En cas de diarrhée prédominante, éliminer :
# Insuffisance en lactase : Breath Test au lactose.
# Hyperthyroïdie.
# Carcinoïde.
# Malabsorption : Stéatorrhée.
=> En cas de constipation prédominante, éliminer :
# Troubles moteurs ano-rectaux : manométrie ano-rectale.
# Hypothyroïdie.
=> Si la douleur prédomine, éliminer :
# Cancer du pancréas : Echographie, fibroscopie.
=> Explorations fonctionnelles à visée physiopathologique (rares) :
# Sensibilité intestinale par distension au ballonnet.
# Temps de transit colique et Breath Test au lactulose pour mesurer le temps de transit du grêle.

Evolution
- Aucun risque en soi d’évolution vers une diverticulose ou un cancer du côlon.
- Evolution par poussées (quelques mois ou années) ou de façon continue.
- Guérison ou disparition définitive des symptômes : Exceptionnel, sauf dans les TFI secondaires à une gastro-entérite.

Traitement
- Constipation :
=> Correction des erreurs hygiéno-diététiques.
 # Boissons abondantes, régime riche en fibres végétales (son).
=> Médicaments :
 # Débridat(R) (1-1-1) : Module la motricité intestinale.
 # Spagulax(R) (1-1-1) : Mucilage, augmente le contenu fécal.
 # Auxitrans(R) : Augmente l’hydratation du bol fécal.
 # Supprimer les laxatifs irritants.

- Diarrhée :
=> Médicaments :
 # Imodium(R) (2 gélules) : Analogue structurel des opiacés.
 # Diarsed(R) (1-2 cp/j) : Anti-diarrhéique de type morphinique.
 # Ultra-levure(R) (1-4 gélules).
 # Argile et mucilage souvent plus utiles que les morphiniques.

 

- Douleur :
=> Médicaments :
# Modificateurs du comportement : Débridat(R), Dicétel(R)(3-4).
# Antispasmodiques : Duspatalin(R) (4), Spasfon(R) (6), Météospasmyl(R) (3).
# Pansements à base d’argile : Actapulgite(R), Bédélix(R), Smecta(R), Karayal(R).
=> Précautions diététiques :
# Modérer les aliments irritants : Tabac et alcool.

- Ballonnement et gaz :
=> Réduire les aliments fermentescibles : haricots blancs, choux, pommes de terre, pâtes et pain, certains agrumes.
=> Réduire les boissons gazeuses.
=> Médicaments :
# Adsorbants à base d’argile et de Kaolin.
# Diméticone et ses dérivés.
# Charbon activé.

- Correction des facteurs psychiques :
=> Dépend de la relation Médecin (compréhension, prise en charge)-Malade (confiance).
=> La thérapeutique commence par l’écoute attentive du patient et de ses plaintes.
=> Evoquer des causes psychiques et organiques dans le même temps.
=> Devant un état anxieux, une tendance dépressive : Diazépam(R) sur des périodes très courtes.

TFI de l’enfant
- Symptomatologie :
=> Diarrhée : avant 6 ans.
=> Douleur : après 6 ans.
- ATCD familiaux fréquents.
- Pas de prédominance féminine.
- Examen clinique négatif ? perception d’un sigmoïde douloureux.
- Explorations morphologiques avec parcimonie sauf si :
=> AEG, perturbations biologiques.
- En cas de douleurs isolées, une lésion de l’arbre urinaire doit être écartée.
- Traitement identique à celui de l’adulte.
- Relation Médecin-Malade encore plus importante que pour l’adulte.

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GASTRO-ENTEROLOGIE

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