Conduite à tenir devant une fissure anale.
La fissure anale est fréquente, parfois atrocement douloureuse et nécessite le plus souvent un traitement chirurgical.
L'INTERROGATOIRE
Il fait le diagnostic à lui tout seul, une fois sur deux.
La douleur commence avec l'exonération de
la selle, cesse puis réapparait pour
disparaître en quelques heures.
La constipation est quasi
toujours retrouvée, c'est dire d'emblée la nécessité de la
traiter parallèlement.
Les rectorragies
sont également fréquentes, minimes, tachant le papier plus que la selle.
L'EXAMEN
Il est ici, plus
qu'ailleurs, redouté par le patient aussi
il doit être pratiqué avec la plus grande douceur. Le malade
mis en confiance sera dans
la position classique en proctologie.
Il est fondamental de bien
s'éclairer, de bien écarter les genoux du malade et
naturellement les plis radiés de l'anus.
L'inspection passive notera
- une anite rouge éventuelle associée ;
- une fissure, crevasse longitudinale postérieure (9 fois sur 10) ou antérieure (surtout chez la femme), parfois bi-commissurale, voire même latérale (attention ++) ;
- l'absence de lésion apparente qui ne doit pas faire récuser le diagnostic.
L'inspection active en écartant les plis radiés permet de découvrir, en réveillant une douleur :
- une fissure profonde ;
- une zone fragile se craquelant (état préfissuraire de Rachet).
Le toucher rectal appréciera :
- une zone sensible ;
- une contracture ;
- mais il peut être impossible, la douleur entraînant une contracture sphinctérienne majeure.
Plus que l'infiltration, c'est alors l'examen sous anesthésie qui permettra le diagnostic et le traitement.
L'anuscopie
Elle note la présence ou non d'hémorroïdes associées et
en
retrait, tente de percevoir la fissure profonde.
Une fissure jeune est superficielle, une fissure
ancienne est associée à un
pseudo-polype.
Le problème n'est pas tant de savoir si la fissure est
jeune ou ancienne, mais surtout de
constater qu'elle est :
- commissurale,
- unique, voire bi-commissurale,
- isolée (sans adénopathie inguinale).
Ainsi décrite, la fissure élimine :
- un chancre syphilitique (adénopathie inguinale, sérologie si suspicion)
- un cancer à forme fissuraire,
- un Crohn (sujet plus volontiers jeune, amaigri, diarrhéique, ayant présenté des douleurs abdominales).
LE TRAITEMENT
Il devrait être constamment chirurgical parceque seule la chirurgie donne des résultats constants en qualité et en durée.
La chirurgie sera associée :
- au traitement de la constipation ;
- au traitement d'une dyskinésie recto-sigmoïdienne éventuelle.
Elle réalise une léiomyotomie avec anoplastie (ou intervention de Parnaud) qui associe :
- l'excision de la fissure,
- la sphinctérotomie interne
- l'anoplastie.
Ses avantages sont :
- le contrôle de la
sphinctérotomie,
- l'anoplastie (le remplacement d'une zone malade par une muqueuse rectale saine
et rose),
- l'histologie de la fissure, ainsi toujours possible,
- l'association éventuelle à une
hémorroïdectomie. (En cas de passé hémorroïdaire
et de grosses hémorroïdes présentes, mieux vaut être
maximaliste, ce qui évitera une
poussée hémorroïdaire en postopératoire, et/ou une intervention quelques
années
après.)
Un syndrome fissuraire sans fissure peut être rencontré après élimination d'une névralgie ano-rectale ou d'un problème " psychiatrique ", on pourra également proposer un Parnaud.
Ses résultats : Vue telle qu'elle est pratiquée dans différents services par différents chirurgiens ou proctologues, la léiomyotoimie avec anoplastie est remarquable et rend en 48 heures au patient un plaisir depuis longtemps inespéré : l'exonération sans douleur !
Toutes les autres techniques sont à bannir (injection sous-fissuraire, dilatation anale, sphinctérotomie latérale, etc.).