Formes cliniques des hémorroïdes.
Spontanément reconnues par le patient ou découvertes par le médecin au décours de l'examen, les hémorroïdes sont le pain quotidien "de la proctologie".
On peut distinguer deux types de situations hémorroïdaires : la consultation et l'urgence.
EN CONSULTATION
Les rectorragies Maître symptôme mais aussi traître symptôme. Les caractères de l'hémorragie hémorroïdaire sont classiquement des rectorragies :
- qui suivent la selle,
- qui l'arrosent,
- qui cèdent quelques minutes après celle-ci,
- qui sont indolores.
En fait on peut tout voir. Aussi le problème n'est pas tant de rattacher immédiatement les rectorragies aux hémorroïdes que d'envisager le bilan à demander.
Avec un anuscope et un bon éclairage, on peut mettre en évidence un bourrelet hémorroïdaire interne, inflammatoire, saignant au contact de l'anuscope, comblant ce dernier au retour. Cet examen peut suffire pour confirmer le diagnostic, chez le sujet jeune et sans antécédents personnels ou familiaux.
Il est en revanche impératif de faire pratiquer une colonoscopie chez le sujet, dès l'âge de 30 ans, ce d'autant qu'il est à risque (cancer ou polypes coliques connus dans la famille), malgré un examen apparemment normal.
La gêne anale
La définition des symptômes par le malade est très variable : pesanteur, douleur, élancement, brûlure sont autant de types de plaintes qu'il faut savoir rattacher aux hémorroïdes en dehors de toute autre cause.
La " boule à l'anus "
Qu'elle soit intermittente ou permanente, l'impression d'avoir des boules au niveau de la marge anale oriente vers le prolapsus hémorroïdaire ou des hémorroïdes externes particulièrement développées.
Il ne faut pas méconnaître
- un prolapsus rectal chez le sujet âgé,
- une petite tumeur (tumeur villeuse, polype) accouchée par l'anus,
- voire une condylomatose pseudo-tumorale.
C'est dire, là aussi, l'intérêt d'un examen proctologique complet.
EN URGENCE
La thrombose hémorroïdaire interne
Elle est rare mais douloureuse, perceptible au toucher rectal et visible à l'anuscope. Elle se présente sous la forme d'une tuméfaction bleutée oblongue, sensible au toucher.
La thrombose hémorroïdaire externe
On distingue trois formes cliniques:
La thrombose isolée pédiculaire
Sorte de " cerise " bleutée ou noire accrochée à la marge, douloureuse, tendue, elle appelle l'excision d'urgence, sous anesthésie locale, afin de permettre l'ablation du caillot solitaire.
L'évolution spontanée serait alors l'ulcération avec rectorragie et/ou la marisque.La " multi-thrombose " pédiculaire
Ce sont des micro-thrombi sur un pédicule hémorroïdaire prolabé. Le lacis veineux est visible, dilaté par endroit et l'ensemble est douloureux. Plus alors que l'excision, c'est l'excision pédiculaire sous anesthésie générale, voire des incisions radiées parallèles en cas de contre-indication à une anesthésie générale ou de refus (qui permettront l'évacuation de nombreux caillots).
Le prolapsus hémorroïdaire thrombose
C'est une couronne tuméfiée bleutée ou violacée, péri-anale, extrêmement douloureuse et très impressionnante d'aspect.
Les modalités thérapeutiques varient selon les auteurs: de l'intervention en urgence qui permettra de traiter la douleur, le prolapsus et... les hémorroïdes aux autres méthodes ne font que surseoir à l'acte chirurgical, indispensable (hyaluronidase locale, anti-inflammatoires, etc.).
La poussée congestive ou " crise hémorroïdaire "
Le ou les pédicules sont extériorisées
oedématiés,
tendus, mais roses. La douleur est variable, assez modérée.
Il n'existe pas de lacis
veineux ou de thrombose associée visible.
L'importance des lésions, le désir du malade, permettent
d'opter pour un traitement
médical (anti-inflammatoire) ou pour un traitement chirurgical à froid ou en
urgence.
Cette poussée congestive se rencontre souvent en post-partum, volontiers
circonférentielle.
La poussée mixte
Un pédicule ou plusieurs sont prolabés, associant oedème
et multithrombose.
Là aussi, une tentative médicale peut être tentée avec une expectative chirurgicale
armée.
Dans ces deux derniers cas (poussée congestive et poussée mixte), un traitement complémentaire est souvent utile, associant anti-inflammatoire non stéroïdien, phlébotonique à dose forte pendant 48 heures et Eductyl.
La poussée hémorroïdaire en post-partum, quand elle est essentiellement oedémateuse, peut bénéficier d'infiltrations locales d'enzymes, après anesthésie à la xylocaine. Lorsqu'elle est essentiellement thrombotique, nous poussons volontiers à un geste d'exérèse sous anesthésie générale. Ce d'autant que le patient a présenté un vécu anal déjà éloquent (thrombose, rectorragies hémorroidaires, prolapsus, etc.). Un avenir obstétrical prometteur rend souhaitable un geste curatif définitif.