Traitement des hémorroïdes

LES RÈGLES HYGIÉNO,DIÉTÉTIQUES ET MÉDICAMENTEUSES À VISÉE COLOPROCTOLOGIQUE

Il est classique de proscrire les boissons alcoolisées, les épices (que les malades sont contents de retrouver après une cure chirurgicale).
La station assise doit être évitée de même que les longs voyages en voiture.
Le traitement de la constipation est impératif dans tous les cas associant un traitement à visée colique (laxatifs à base de PEG) et locale (tartrate de potassium et bicarbonate de sodium).

LES TRAITEMENTS MÉDICAUX

Les phlébotoniques (diosmines micronisées).
Les médicaments à visée lymphatique donnent de bons résultats à haute dose dans les poussées aiguës oedémateuses.
Les anti-inflammatoires, en suppositoire (héparine-hydrocortisone, morniflumate), ou per os (acide tiaprofénique).
Les enzymes, (hyaluronidase) après anesthésie locale.
Les pommades, associées aux autres traitements, d'effet plus discutable, mais souvent réclamées par le patient.

LES TRAITEMENTS AMBULATOIRES

La sclérose Tableau

On injecte la sous-muqueuse au-dessus du paquet hémorroïdaire par un produit à visée sclérosante : quinine-urée. La sclérose nécessite quatre séances environ. Ses avantages sont l'indolence et la facilité de pratique, en consultation externe, mais elle ne met pas hélas, à l'abri de récidives.
La meilleure indication reste les rectorragies liées aux hémorroïdes internes de petit volume.

La ligature élastique Tableau

Elle nécessite un appareillage simple. Les indications sont orientées vers les hémorroïdes internes pédiculées.

La cryochirurgie

Isolée ou associée pour certains à la ligature, elle détruit par le froid les pédicules hémorroïdaires. Elle ne met pas non plus à l'abri de la récidive.

Les infrarouges

Leur indication reste tout à fait superposable aux scléroses. L'avantage en est l'innoctiité, l'inconvénient le coût du matériel (15 000 F environ).

LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX Tableau

Ils sont entachés, hélas, d'un long passé défavorable et d'une mauvaise réputation que la légende entretient à tort.

Inconvénients

La chirurgie des hémorroïdes nécessite une hospitalisation de 4 à 6 jours (adaptée au milieu social et à l'éloignement géographique) et une disponibilité, tant pour le malade que pour le praticien, de deux mois environ. Les bons résultats, en effet, tiennent autant à l'acte opératoire qu'aux soins postopératoires.
Quant à la douleur, elle excède rarement les deux à trois premiers jours postopératoires et disparaît le plus souvent avec la première selle.

NB : Certaines équipes proposent un traitement chirurgical ambulatoire, chacun des paquets étant enlevé séparément, nécessitant ainsi, trois à quatre temps.

Avantages

C'est la cure radicale en un temps. Les récidives sont exceptionnelles, moins de 1 % selon les séries (Léopold-Bellan, Nevers ... ).
La technique de Morgan-Arnous (Saint Marks modifiée) est une hémorroïdectomie pédiculaire (les fameux pédicules de 3 h, 8 h et 11 h) qui associe :

- anoplastie et une sphinctérotomie à 6 h (évitant ainsi le spasme douloureux), ce temps permet également l'excision du paquet hémorroïdaire postérieur ;
- dissection des ponts (qui évite ainsi thromboses douloureuses post-opératoires et la récidive).

C'est une opération facile, bien codifiée qui donne ainsi constamment d'excellents résultats à condition de suivre le malade (4 à 6 fois en deux mois) ce qui est essentiel afin pas méconnaître sténose ou fécalome.

L'opération de Whitehead modifiée par André Toupet trouve la meilleure indication dans les prolapsus hémorroïdaires thromboses (hémorroïdectomie circulaire). Elle donne d'excellents résultats, mais entre des mains expérimentées.

Mieux vaut ici, encore, prévenir (éventuellement par des dilatations itératives et ambulatoires) qu'intervenir à nouveau sous anesthésie générale et entretenir ainsi la très mauvaise réputation de cette chirurgie.

Les douleurs postopératoires sont facilement calmées par le paracétamol injectable (voire les morphinomimétiques) dans les 48 premières heures puis les AINS à la sortie. Les suintements hémorragiques, minimes et fréquents au début, peuvent faire l'objet d'une prescription type flavonoïdes.
Une rectorragie importante à J1O - J15, témoin d'une chute d'escarre, peut entrainer une courte hospitalisation pour surveillance. Elles ne nécessitent qu'exceptionellemnt des transfusions.

CONCLUSION

Au total, les hémorroïdes peuvent se révéler sous un grand nombre de masques :

- rectorragies, prolapsus
- symptômes algiques divers
- complications.

L'arsenal thérapeutique mis à la disposition du praticien et du proctologue est très vaste -. régime, traitements médicaux ou instrumentaux, traitement chirurgical.
Il est parfois difficile de bien poser d'emblée l'indication thérapeutique.
Commencer par les " petits moyens " médicaux et ambulatoires permet souvent la guérison (deux fois sur trois).
Le profil psychologique du malade, fréquemment anxieux, peut faire différer l'intervention nécessaire, de quelques mois.
Ainsi, dans la pratique, 20 à 30 % des hémorroïdes pathologiques sont ou deviennent chirurgicales.

Remarques :

1) Une thrombose hémorroïdaire isolée nécessite une incision sous locale (au cabinet du praticien)
2) Un pédicule hémorroïdaire multi-thrombosé nécessite une excision sous anesthésie générale
3) Attention! Une thrombose peut en cacher une autre.

 

Indications thérapeutiques schématiques

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