Hypercholestérolémie pure (type IIa)

• Hypercholestérolémie pure (type IIa) 1/ 2/ 3/ 4/
• Forme hétérozygote de xanthomatose tendineuse hypercholestérolémique familiale
• Forme homozygote d'hypercholestérolémie familiale ou xanthomatose cutanéo-tendineuse
• Hypercholestérolémie et contraception hormonale
• Ménopause et traitement hormonal substitutif oestroprogestatif
• Hypercholestérolémie isolée contrôlée par la diététique et la thérapeutique
• Traitement diététique de l'hypercholestérolémie pure
• Hypercholestérolémie de l'enfant
• Hypercholestérolémie chez un sujet âgé
• Hypercholestérolémie pure du sujet âgé

Cas cliniques

• Dys-bêta lipoprotéinémie de type III
• Dys-bêta lipoprotéinémie de type III
• Hyperchylomicronémie (type I)

• Hyperlipidémie mixte 1/ 2/
• Hyperlipidémie mixte chez un coronarien
• Hyperlipidémie combinée (ou mixte)
• Hyperlipidémie mixte chez un homme de 32 ans

• Hypertriglycéridémie pure
• Hyperlipidémie de type IV mineur
• Anomalies lipidiques modérées chez un coronarien
• Hypertriglycéridémie
• Pancréatite aiguë et hypertriglycéridémie majeure
• Traitement diététique de l'hypertriglycéridémie pure
• Hypertriglycéridémie pure

Hypercholestérolémie pure (type IIa) - 1/

HISTOIRE DU PATIENT

L'examen clinique est normal avec un poids à 78 kg pour 1 m 75, des chiffres tensionnels à 130/80 mmHg, il n'y a pas de dépôt lipidique extra-vasculaire, ni d'anomalie à l'examen cardiaque ou vasculaire périphérique.

• cholestérol total : 7,10 mmol/l (2,75 g/l),
• triglycérides : 1,6 mmol/l (1,40 g/l),
• HDL cholestérol : 1,29 mmol/l (0,50 g/l),
• LDL cholestérol : 5,09 mmol/l (1,97 g/l), calculé par la formule de Friedewald (applicable si TG < 4.5 mmol/l=4 g/l):
  LDL-C=C total - HDL-C - TG/2,2 (en mmol/l)
  LDL-C=C total - HDL-C - TG/5 (en g/l)
• apolipoprotéine B : 1,40 g/l.

DIAGNOSTIC

Le cadre le plus probable est celui de l'hypercholestérolémie polygénique en raison de sa grande fréquence dans la population et l'absence d'antécédent familial défini (à rechercher systématiquement). Cette forme serait la résultante d'une prédisposition génétique (plusieurs gènes impliqués probablement) et de facteurs « d'environnement » (diététiques particulièrement). Elle entraîne des hypercholestérolémies le plus souvent modérées (6,5- 7,8 mmol/l).

CONDUITE A TENIR

Il faut, si possible, en rester aux seules recommandations hygiéno-diététiques, qui sont souvent suffisantes dans ces formes modérées. Les conseils viseront bien sûr ici à diminuer essentiellement les calories d'origine lipidique (qui doivent représenter 30 % à 35 % de l'apport énergétique totale). Les apports de cholestérol alimentaire et surtout de graisses saturées (d'origine animale) seront réduits. La répartition recommandée concernant les acides gras alimentaires est classiquement un tiers d'acides gras saturés, un tiers d'acides gras mono-insaturés, un tiers d'acides gras poly-insaturés.

HISTOIRE DU PATIENT

Sur le plan biologique, l'interrogatoire retrouve la vague notion d'un bilan lipidique effectué au moment du début de la contraception œstroprogestative que cette patiente a suivie pendant quelques années, et qui aurait révélé une augmentation du cholestérol dont la malade se serait peu soucié mais qui a conduit à la prise de quelques précautions alimentaires.

Le bilan biologique donne les résultats suivants :

• cholestérol: 3,95 g/l,
• triglycérides: 1,20 g/l

DIAGNOSTIC

• femme jeune,
• hypercholestérolémie,
• antécédent familial d'athérosclérose précoce (avant 60 ans),
• dépôts lipidiques extravasculaires,
• pas d'autre facteur de risque (pas de tabagisme, pas d'hypertension artérielle, pas de surpoids)

CONDUITE À TENIR

Le diagnostic précis concerne la biologie : le critère thérapeutique majeur est le LDL-cholestérol. Il est donc indispensable de connaître ce paramètre avant tout traitement. Le LDL-cholestérol va être calculé à partir d'un deuxième bilan biologique habituellement réalisé environ deux à quatre semaines après le premier.

Le traitement est indispensable en raison d'un LDL-cholestérol supérieur à 1,90 g/l. Le but thérapeutique est fixé en fonction des éléments cliniques et biologiques. Comme cette femme n'a qu'un seul facteur de risque (antécédent familial d'athérosclérose précoce), le but thérapeutique est celui d'un LDL-cholestérol à 1,60 g/l. Pour parvenir à ce but thérapeutique, le traitement est d'abord diététique, puis médicamenteux.

Un interrogatoire alimentaire par fréquence des aliments consommés par Mme... révèle les consommations suivantes : viande rouge, essentiellement du boeuf, quatre fois par semaine, volaille une fois par semaine, poisson deux fois par semaine, oeufs trois fois par semaine, jamais de charcuterie, consommation de produits laitiers chaque jour et utilisation de margarine et d'huile de tournesol, mais consommation très faible de beurre, enfin un fruit par jour. Cette enquête montre a priori une alimentation équilibrée qui pourra être précisée au fil des consultations.

Quatre à six semaines plus tard, le bilan biologique est le suivant : cholestérol=2,55 g/l, triglycérides=0,80 g/l et HDL-cholestérol=0,48 g/l, soit un LDL-cholestérol=1,91 g/l. Bien que le LDL-cholestérol ait diminué, l'objectif n'est pas atteint.

Quelques autres points peuvent être discutés :

• Faut-il réaliser un ECG d'effort pour dépister une insuffisance coronaire silencieuse ? Ce test a un « rendement » très faible pour le dépistage d'une ischémie coronaire. Il peut être réalisé chez des sujets dont le risque est élevé. Cependant, l'âge peu élevé de cette femme peut faire différer cet examen.
• Le dépistage d'une hypercholestérolémie chez les enfants de Mme... est indispensable grâce à un bilan lipidique simple, cholestérol total et triglycérides.
• La contraception comportant l'éthinyloestradiol 20 g et un progestatif non androgénique peut être admise dès que l'hypercholestérolémie est normalisée.

1. Indication thérapeutique médicamenteuse devant une hypercholestérolémie pure :
   • après diététique, si le LDL-cholestérol est > 1,90 g/l,
   • ou si le LDL-cholestérol est > 1,60 g/l en présence de deux facteurs de risque (sexe masculin, hypertension artériel tabagisme, surpoids, antécédents familiaux d'athérosclérose) ou si le sujet est déjà atteint d'athérosclérose.
2. Comment choisir l'hypolipidémiant : trois facteurs interviennent, le malade, la maladie, le médicament.
   • Malade : il s'agit de dépister les pathologies éventuelles du malade et les traitements déjà prescrits pour éviter les interférences médicamenteuses ou aggraver des signes fonctionnels (essentiellement digestifs) existants.
   • Maladie : il faut évaluer le gain à obtenir en fonction du point de départ du LDL-cholestérol et de l'objectif à atteindre.
   • Médicament : deux paramètres sont à connaître, l'efficacité habituelle et la tolérance (Tableau 1).

HISTOIRE DU PATIENT

Les facteurs de risque sont représentés par un tabagisme (10 cigarettes par jour) et un mode de vie sédentaire.

A l'examen: taille 1,78 m, poids 80 kg (BMI=25 kg/m2), TA 13/8, auscultation cardio-pulmonaire normale, tous les pouls périphériques sont perçus sans souffle, pas de signe d'imprégnation lipidique ni cutané, ni ophtalmique.

DIAGNOSTIC

CONDUITE A TENIR

Dans l'hypercholestérolémie pure polygénique, les règles hygiénodiététiques s'avèrent efficaces et, le plus souvent, suffisent à atteindre l'objectif thérapeutique.

1. Modifier les habitudes alimentaires: diminuer la consommation de graisses saturées (viande, fromage, beurre) et de cholestérol (oeufs : deux par semaine), augmenter la consommation de graisses poly-insaturées (deux ou trois plats de poisson par semaine y compris des poissons gras) et mono-insaturées (notamment sous forme d'huile d'olive), favoriser la consommation de légumes et de fruits.
2. Arrêter de fumer.
3. Favoriser l'activité physique.

Ces deux mesures permettent d'augmenter le cholestérol HDL.

• sérum clair,
• cholestérol total : 2,15 g/l,
• triglycérides : 1,20 g/l,
• HDL : 0,50 g/l,
• LDL : 1,41 g/l,
• apo B : 1,10 g/l.

HISTOIRE DU PATIENT

• cholestérol total : 2,60 g/l,
• triglycérides : 1 g/l,
• HDL cholestérol : 0,30 g/l dosé par une technique de précipitation,
• apolipoprotéine A1 : 0,80 g/l,
• apolipoprotéine B : 1,50 g/l.

DIAGNOSTIC

CONDUITE À TENIR

HISTOIRE DU PATIENT

• cholestérol total : 4,50 g/l,
• triglycérides : 1 g/l,
• HDL cholestérol : 0,30 g/l.

Il n'a pas de crise douloureuse angineuse, mais une épreuve électrocardiographique d'effort positive.

DIAGNOSTIC

CONDUITE À TENIR

Un nouveau contrôle métabolique sous 40 mg de statine et trois sachets de Questran® révèle un taux de cholestérol total à 2,30 g/l, des triglycérides à 1 g/l et un HDL cholestérol à 0,40 g/l, soit un LDL cholestérol à 1,70 g/l, donc beaucoup plus acceptable.

HISTOIRE DU PATIENT

L'examen clinique ne retrouve pas d'arc cornéen, pas de xanthélasma, pas de xanthomes tendineux. En revanche, il existe des xanthomes cutanés (plans et tubéreux) au niveau des faces d'extension des articulations (coudes et genoux). L'auscultation des différents trajets vasculaires note l'existence d'un souffle carotidien bilatéral et fémoral droit. La fonction thyroïdienne est normale.

• sérum clair,
• cholestérol total : 8,15 g/l,
• triglycérides normaux : 0,55 g/l,
• HDL cholestérol bas : 0,30 g/l,
• apolipoprotéine B très élevée : 3,15 g/l (N < 1,30 g/l),
• apolipoprotéine A1 basse : 0,80 g/l (N > 1,20 g/l).

DIAGNOSTIC

• La fréquence du gène de l'hypercholestérolémie pure est de 1/500 individus en France. La probabilité pour que les deux parents aient une telle affection est donc de 1/500 x 1/500=1/250 000, et la probabilité pour qu'ils aient un enfant homozygote est donc de 1/1 million.
• Cette affection est avant tout caractérisée par des xanthomes cutanés, parfois présents dès la naissance, plans ou tubéreux, siégeant en n'importe quel point du revêtement cutané. Il existe cependant des zones d'élection comme les espaces intercommissuraux des mains et les faces d'extension des articulations (coudes, genoux).
  Les autres dépôts extra-vasculaires de cholestérol (arc cornéen, xanthélasma, xanthomes tendineux) apparaissent en général plus tard, rarement avant l'âge de 8 ou 10 ans.
• Biologiquement, on a une « formule » d'hypercholestérolémie pure, mais à un très haut niveau: sérum clair, augmentation du cholestérol total à plus de 6 g/l avant l'âge de 10 ans, du cholestérol des LDL à plus de 5 g/l et de l'apolipoprotéine B. Avec triglycérides normaux et, bien souvent aussi, diminution du cholestérol des HDL et de l'apolipoprotéine A1.
• Le risque athérogène est à son maximum, et des complications coronariennes avec angor et/ou infarctus du myocarde à des âges aussi incroyables que 5, 10 ou 15 ans sont habituelles. L'espérance de vie, en l'absence de traitement efficace, ne dépasse pas 20 ans.
• Le traitement hypolipidémiant classique (régime et médicaments) est, dans la majorité des cas, inefficace. C'est pourquoi des traitements « héroïques » ont été proposés: shunt porto-cave (qui ne donne malheureusement que des baisses transitoires pendant 4 ou 5 ans, de la cholestérolémie), plasmaphérèses, voire même transplantation hépatique.
  On s'oriente de plus en plus, actuellement, vers des LDL-aphérèses qui permettent d'épurer plus spécifiquement les LDL, en respectant les HDL, au rythme d'une séance toutes les deux semaines. Ce traitement est évidemment très coûteux, mais en général bien supporté.
• Il s'agit d'une anomalie des récepteurs: absence totale des récepteurs des LDL au niveau des membranes des différentes cellules de l'organisme (« récepteurs négatifs ») ou diminution importante du nombre de ces récepteurs (« récepteurs déficients », c'est-à-dire 5 % à 30 % de récepteurs, par rapport à un sujet hétérozygote qui a environ 50 % de récepteurs, et à un sujet normal qui a 100 % de récepteurs par définition). D'autres mécanismes physio-pathologiques sont également possibles.
• Ces LDL, ne pouvant pas être catabolisées par la voie normale des récepteurs, ont une durée de demi-vie plasmatique augmentée, se modifient (s'oxydent en particulier) et les LDL oxydées sont captées par des récepteurs spécifiques scavenger situés au niveau de la membrane des macrophages. Elles transforment le macrophage en cellule spumeuse qui joue un rôle fondamental dans le développement de l'athérosclérose.
• L'enquête familiale a retrouvé une hypercholestérolémie pure chez les deux parents, LDL cholestérol à 2,20 g/l chez le père et 2,35 g/l chez la mère, tous deux ayant des triglycérides et un HDL cholestérol normaux. La transmission génétique se faisant sur un mode autosomique dominant monogénique, les deux parents ayant une forme hétérozygote d'hypercholestérolémie pure de type IIa vont engendrer 25 % de sujets homozygotes, 50 % de sujets hétérozygotes et 25 % de sujets normaux.

CONDUITE À TENIR

HISTOIRE DU PATIENT

L'examen abdominal et neurologique est normal, de même que l'auscultation cardiaque. Le poids est de 58 kg pour une taille de 1 m 65; la TA est à 125/80. Il n'existe pas de dépôts extravasculaires (arc cornéen, xanthomes tendineux, xanthélasma).

• cholestérolémie : 2,65 g/l,
• triglycéridémie : 0,80 g/l,
• HDL-cholestérol : 0,57 g/l,
• apolipoprotéine B : 1.15 g/l,
• apolipoprotéine A1 : 1,50 g/l.

DIAGNOSTIC

CONDUITE À TENIR

Le risque de la pilule oestro-progestative est plus lié à la possibilité de thrombose qu'à celle d'athérosclérose.

En effet, l'hypercholestérolémie pure (type IIa), contrairement aux hypertriglycéridémies, ne s'accompagne pas d'anomalie importante de la coagulation. Il est logique de choisir une contraception faiblement dosée en œoestrogènes (20 à 35 gamma d'éthinyl-oestradiol).

Il est malgré tout nécessaire de contrôler l'évolution des paramètres lipidiques et de rediscuter l'indication de cette contraception si le LDL-cholestérol ou les triglycérides augmentaient de façon importante. En effet, il est souvent écrit que ce type de contraception ne modifie pas statistiquement les paramètres lipidiques. Il ne faut pas oublier que certaines femmes sont plus sensibles à l'effet délétère des oestrogènes.

HISTOIRE DU PATIENT

L'examen clinique ne retrouve qu'un arc cornéen bilatéral, sans xanthélasma, ni xanthome cutané ou tendineux. Pression artérielle, examen cardio-vasculaire, fonction thyroïdienne sont normaux. Il n'y a pas d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire.

• sérum clair à jeun,
• cholestérol total : 2.80 g/l (N de l'ordre de 2 g/l),
• triglycérides : 0.50 g/l (N < 2 g/l, ou mieux 1.50 g/l),
• HDL cholestérol : 0.50 g/l (N > 0.35 g/l),
• apolipoprotéine B : 1.53 g/l (N < 1.30 g/l),
• apolipoprotéine A1 : 1.40 g/l (N > 1.20 g/l).

DIAGNOSTIC

CONDUITE À TENIR

• Une telle formule contre-indique temporairement certaines prescriptions hormonales, comme une pilule œstroprogestative normo-dosée chez la femme jeune. Mais le problème du traitement hormonal substitutif de la ménopause est tout autre car on utilise des hormones plus physiologiques et on s'efforce de rétablir simplement ce qui se passait avant la ménopause.
• Toutes les études épidémiologiques vont pratiquement dans le même sens: le risque relatif (cardio-vasculaire) des femmes ménopausées non traitées par rapport aux femmes non ménopausées de même âge est constamment augmenté: 2,7 pour l'étude de Framingham; 2,2 pour l'étude de Boston; en cas de ménopause précoce, près de vingt études mettent en évidence une augmentation du risque cardio-vasculaire, alors que le risque relatif (cardio-vasculaire) des femmes ménopausées traitées par rapport aux femmes ménopausées non traitées est constamment diminué (à deux études près) de l'ordre de 50 %. C'est-à-dire qu'il y a 50 % de moins de complications cardio-vasculaire chez la femme ménopausée traitée que chez la femme ménopausée non traitée.
• Par ailleurs, les études prospectives effectuées chez des femmes qui deviennent ménopausées mettent constamment en évidence, au moment de la ménopause, une augmentation des fractions lipidiques athérogènes (CT, TG, C-LDL et Apo B) et une légère diminution de la fraction anti-athérogène (C-HDL et Apo A1), mais celle-ci reste quand même supérieure aux taux masculins.
• Le traitement substitutif sera le plus physiologique possible :
  • les oestrogènes per os (Progynova®, Estrofem® voire oestrogènes conjugués équins) élèvent un peu les TG, diminuent le C-LDL et augmentent le C-HDL, et ont donc un effet largement bénéfique à condition que les TG restent dans les limites de la normale;
  • les oestrogènes par voie per cutanée (Oestrogel®, Oestrodose®) ou transdermique (Estraderm TTS®, Oesclim®, Sisten®) diminuent un peu le C-LDL et augmentent très peu le C-HDL; les triglycérides ne sont pas modifiés, du moins de façon significative et/ou reproductible.
  Les progestatifs ne modifient pas le métabolisme lipidique, à condition de ne pas utiliser de progestatifs norstéroïdes androgéniques, mais de prescrire la progestérone naturelle ou l'isomère de la progestérone ou un dérivé de la 17 hydroxy- ou de la 19 nor- progestérone.
  Ainsi, une hyperlipoprotéinémie athérogène de type IIa n'est pas une contre-indication au traitement hormonal substitutif de la ménopause; compte tenu des chiffres lipidiques, des conseils diététiques simples sont justifiés. Il faut cependant être plus prudent en cas d'hypertriglycéridémie (hyperlipidémie combinée de type IIb et hypertriglycéridémie de type IV).

HISTOIRE DU PATIENT

Après son bilan gynécologique, elle est surprise d'entendre son gynécologue lui dire qu'elle pourra recevoir un traitement hormonal, alors qu'elle est traitée depuis vingt ans pour une hypercholestérolémie qui ne lui avait pas permis de prendre la pilule auparavant.

Dans sa famille maternelle, il y a des antécédents d'hypercholestérolémie, sa grand-mère maternelle est morte d'un infarctus après la ménopause et une de ses filles, âgée de 22 ans, a un taux de cholestérol à 3 g/l.

DIAGNOSTIC

Pendant la période d'activité génitale, la femme est protégée par la sécrétion oestrogénique. L'oestradiol favorise la baisse du cholestérol LDL, l'élévation du C-HDL et la baisse des triglycérides. L'oestradiol agit aussi au niveau de l'endothélium des vaisseaux artériels et favorise le flux vasculaire et la vasodilatation. L'oestradiol forme avec les lipoprotéines circulantes un complexe peu sensible à la péroxydation.

CONDUITE À TENIR

Si l'on évalue les effets protecteurs des oestrogènes par l'action sur le métabolisme lipidique, ces effets n'interviendraient que pour 25 % dans la réduction du risque. L'effet vasculaire direct sur l'endothélium et le flux artériel, avec une action antagoniste sur la vasoconstriction, interviendrait vraisemblablement pour une plus large part.

HISTOIRE DU PATIENT

L'examen clinique est normal.

Remarque: l'analyse informatisée plus approfondie de l'enquête alimentaire de ce sujet donne les résultats suivants :
calories : 2 067 cal/j.
protides : 14,9 % de l'apport énergétique total,
glucides : 45,0 % avec une répartition 1/3 sucres simples, 2/3 sucres complexes,
lipides : 40,1% avec la répartition acides gras saturés : 52 %, acides gras poly-insaturés : 10 % et acides gras mono-insaturés : 38 %.

CONDUITE À TENIR

Le questionnaire de fréquence montre une consommation importante de graisses saturées sous la forme de viande (boeuf, porc, agneau), de charcuterie, de pâtisserie, de fromage, de beurre.

• l'augmentation de la consommation de poisson pour aboutir progressivement à une fréquence de trois fois par semaine,
• une consommation quotidienne de fruits, ce qui remplacera celle de la pâtisserie qui ne devrait plus être consommée qu'une fois toutes les deux semaines,
• la réduction de la consommation de fromage au repas où il n'y a pas de viande en limitant sa quantité à 30 g/jour, en remplaçant le fromage par d'autres produits laitiers moins riches en graisses (lait demi-écrémé, yaourt nature, fromage blanc 20 %),
• la réduction de la consommation des viandes grasses (porc, agneau) pour aboutir à une consommation peu fréquente,
• le remplacement de la charcuterie par des crudités ou de la salade,
• le beurre peut être remplacé par une margarine au tournesol où un apport de vitamines a été réalisé,
• l'apport de légumineuses (lentilles, pois chiches, pois cassés, haricots blancs...) une fois par semaine,
• La consommation d'huile (~20 g/jour) ne doit pas être diminuée car l'alimentation doit être normolipidique (lipides ~30-35 % de lipides avec un rapport acides gras saturés/mono-insaturés/poly-insaturés de un tiers, un tiers, un tiers).

HISTOIRE DU PATIENT

L'examen clinique est normal. Les courbes de croissance et de poids sont normales. Le bilan exclut la possibilité d'une hyperlipidémie secondaire.

• cholestérolémie : 2,98 g/l,
• HDL-cholestérol : 0,55 g/l,
• triglycéridémie : 0,80 g/l.

DIAGNOSTIC

CONDUITE À TENIR

Chez l'enfant comme chez l'adulte, la prise en charge de l'hypercholestérolémie est justifiée par le risque artériel.

HISTOIRE DU PATIENT

Elle a perdu 3 kg en quelques mois, le poids passant de 55 à 52 kg pour 1 m 60. Mais elle est désolée de ne constater qu'un effet mineur sur le bilan lipidique : cholestérol 6,9 mmol/l (2,67 g/l) et triglycérides 0,8 mmol/l (0,7 g/l).

DIAGNOSTIC

De plus, le bénéfice d'une intervention hypolipémiante chez le sujet âgé a été très peu étudié, la plupart des études d'intervention ayant été réalisées chez les sujets de moins de 60 ans.

CONDUITE À TENIR

NB: Dans le cas particulier d'un sujet âgé (> 70 ans) coronarien, donc en situation de prévention secondaire, l'attitude pourrait être discutée à la lumière des résultats récents, très encourageants, des études de prévention secondaire par les hypolipidémiants.
Toutefois, ces études ont été réalisées chez des sujets de moins de 70 ans et l'extrapolation reste incertaine.
Donc les objectifs devraient être plus modérés. Il faut bien sûr tenir compte, à cet âge, d'une espérance de vie suffisante et des problèmes posés par la fréquence de la polymédication.

• Éliminer une hypercholestérolémie secondaire. Tout particulièrement à cet âge, une hypothyroïdie dont l'expression peut être fruste (dosage de la TSH), plus rarement un syndrome néphrotique, une cholestase, une dysglobulinémie. . .
• Déterminer les fractions lipidiques: HDL-C et LDL-C (ou apolipoprotéines A1 et B.). Un niveau favorable de HDL-C (par exemple > 0,60 g/l) ou de ratio C total/HDL-C (par exemple < 5) donnerait des arguments pour rassurer le sujet.
• Au plan thérapeutique, au-delà de 75-80 ans, la prudence s'impose, surtout s'il n'existe pas d'argument en faveur d'une atteinte athéromateuse.
  Eventuellement quelques conseils diététiques de bon sens peuvent être prodigués. Ils ne doivent en aucun cas être rigoureux et on s'assurera que le sujet ne s'impose pas de régime trop strict: la perte pondérale constatée dans le cas présent est inappropriée, la patiente ayant initialement un poids normal.
  Le traitement médicamenteux n'est pas justifié dans ce cadre.

HISTOIRE DU PATIENT

D'après le patient qui tient une courbe précise de ses résultats depuis un an et demi (date de découverte), les chiffres sont très stables.

L'examen clinique complet est strictement normal en dehors d'un adénome bénin de la prostate; sa TA est à 135/90; il pèse 68 kg pour 172 cm.

Avant de décider un traitement il faut, comme dans toutes les hyperlipidémies, rechercher les formes secondaires; cette démarche est ici importante car il s'agit d'un sujet âgé dont la dyslipidémie est de découverte récente.

DIAGNOSTIC

Le LDL-cholestérol se calcule par la formule de Friedewald : le LDL-cholestérol est égal à cholestérol total, moins HDL-cholestérol, moins la concentration de triglycérides divisée par 5 quand les chiffres sont exprimés en grammes par litre.
Dans ce cas le résultat est 2,70 - 0,53 -1,40/5=1,89 g/l.

CONDUITE À TENIR

Toute la discussion tourne autour de la décision de débuter un traitement médicamenteux.

Il faut donc rassurer ce patient, maintenir sa diététique sans la renforcer inutilement.

HISTOIRE DU PATIENT

L'examen clinique constate un arc cornéen complet bilatéral. Il est également constaté un embonpoint correspondant à un surpoids (index de corpulence à 26,3 kg/m2) de type androïde.

• cholestérol total : 3,15 g/l,
• triglycérides : 2,85 g/l,
• HDL-cholestérol : 0,40 g/l,
• LDL-cholestérol : 2,18 g/l (formule de Friedewald),
• apoB : 1,40 g/l,
• glycémie : 1,15 g/l,
• HbA1c : 5,8 % (N < 6,5 %).
• Le bilan hépatique est normal.

Une enquête diététique montre une alimentation riche en graisses animales et en sucres rapides (viande, fromage, pâtisserie). Des conseils alimentaires visant à diminuer temporairement la quantité de calories consommées (diminution de la ration alimentaire d'un quart) et la quantité de graisses alimentaires et de sucres rapides, favorisant ainsi la consommation de poisson, de volailles, de légumes aboutit trois mois plus tard à une réduction du poids de 3 kg (poids: 73 kg, soit un index de corpulence à 25,3).

DIAGNOSTIC

Cependant, l'objectif chez un sujet coronarien doit être un LDL-cholestérol le plus proche possible de 1,30 g/l (cette valeur peut être diminuée à 1.00 g/l en fonction du contexte).

En raison de la baisse substantielle nécessaire (50 % de baisse du LDL-cholestérol) et de la prédominance de l'augmentation du cholestérol sur les triglycérides, le traitement de première intention sera une statine dont l'efficacité moyenne à pleine dose est en moyenne de 40 % sur le LDL-cholestérol.

CONDUITE À TENIR

Bien que l'amélioration soit substantielle, l'objectif n'est pas encore atteint, si bien que la dose du traitement sera augmentée à 2 comprimés par jour à prendre le soir avant le repas.

Une consultation intermédiaire sera envisagée pour suivre l'état cardiologique et pour évaluer la tolérance des différents traitements cardio-vasculaire, diététique et hypolipidémiant. Le diagnostic ne peut pas être affirmé de façon précise dans ce cas. Cependant, l'existence simultanée d'une hypercholestérolémie et d'une hypertriglycéridémie entraîne un risque majeur d'athérosclérose comme le prouve ce cas.

HISTOIRE DU PATIENT

A l'examen le poids est de 65 kg pour 1,70 m. L'examen cardio-vasculaire retrouve un souffle sur le trajet de la fémorale gauche et des pouls distaux faiblement perçus de ce côté. Il n'y a pas de dépôt lipidique extravasculaire.

• cholestérol total : 7,10 mmol (2,75 g/l),
• triglycérides : 2,96 mmol/l (2,60 g/l),
• HDL cholestérol : 0,93 mmol/l (0,36 g/l),
• LDL cholestérol : 4,83 mmol/l (1,87 g/l), calculé par la formule de Friedewald,
• glycémie : 5,5 mmol/l (lg/l),
• sérum opalescent à jeun.

DIAGNOSTIC

Il est probable qu'il s'agisse d'une hyperlipidémie familiale combinée, caractérisée par des phénotypes souvent variables chez plusieurs membres de la famille (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, hyperlipidémie mixte). Sa fréquence dans la population est grande, de l'ordre de 0,5 %. Dans sa pathogénie, intervient une sécrétion hépatique accrue d'apo B. Elle est fortement athérogène, surtout si s'associent d'autres facteurs de risque, notamment le tabac.

CONDUITE À TENIR

1. Vis-à-vis de l'état artériel :
   - Il existe une artériopathie des membres inférieurs stade I. Un bilan artériel est souhaitable avec échodoppler des membres inférieurs et des carotides. Compte tenu de cette artériopathie, la réalisation d'un ECG d'effort est indiquée, d'autant plus qu'il s'agit d'un sportif.
   - L'arrêt du tabac est bien sûr impératif.
   - La prescription d'anti-agrégant plaquettaire est indiquée.
2. Vis-à-vis de la dyslipidémie :
   - Les objectifs doivent être stricts en raison de l'atteinte artérielle et de l'existence d'autres facteurs de risques :
   • cholestérol total < 5,2 mmol/l (2 g/l),
   • LDL cholestérol < 3,4 mmol (1,3 g/l),
   • triglycérides normalisés: < 2,3 mmol/l (2 g/l), (idéalement <1,71 mmol/l=1,5 g/l).
   - Les mesures hygiéno-diététiques sont indiquées isolément en première intention pendant plusieurs mois.
   - il est probable qu'elles soient ici insuffisantes, compte tenu du niveau initial et des objectifs à atteindre. Le traitement médicamenteux reposerait alors plutôt sur un fibrate (les statines pouvant être proposées si l'hypercholestérolémie est prédominante, mais elles ont un effet limité sur les triglycérides).

HISTOIRE DU PATIENT

C'est un patient pléthorique: 85 kg pour 1,70 m (index de masse Corporelle 29,4 kg/m2).
Il est, par ailleurs, hypertendu, avec des chiffres stabilises sous traitement.
Il n'a pas d'antécédents familiaux connus de pathologie vasculaire prématurée.
Son traitement actuel associe : aténolol (Ténormine®) 100 mg/j, hydrochlorothiazide (Esidrex®) 25 mg/j, fluindione (Préviscan®) 1,5 cp/j.

L'enquête alimentaire révèle une alimentation excessive avec un apport calorique évalué à 3 400 Calories 150 g/j d'apport lipidique (soit 42 % de l'apport énergétique total), et, par ailleurs, une consommation d'alcool évaluée à 60 g/j.

DIAGNOSTIC

En termes de lipoprotéines, il y a une élévation conjointe des LDL (riches en cholestérol) et des VLDL (riches en triglycérides) que l'on pourrait objectiver avec un lipidogramme sur gel d'agarose, respectivement en position bêta et prébêta.

INFLUENCE DES MÉDICAMENTS ANTI-HYPERTENSEURS

Les diurétiques peuvent augmenter la triglycéridémie de 10 % à 20 % et la cholestérolémie de façon modeste (5 %). Cet effet serait la conséquence d'une inhibition de la phosphodiestérase facilitant la libération d'acides gras à partir du tissu adipeux, et finalement l'augmentation de la synthèse hépatique des VLDL.

Les bêta-bloquants peuvent aussi majorer les triglycérides (10 % à 30 %) et abaisser le HDL-cholestérol (-10 %). Ils inhibent en effet la lipoprotéine lipase, donc le catabolisme des lipoprotéines riches en triglycérides. L'effet est moins marqué avec les produits bêta1-sélectifs (dont l'aténolol), surtout s'ils possèdent une activité sympathomimétique intrinsèque (ASI).
Ces modifications, souvent modérées, sont surtout nettes en début de traitement. Elles ne doivent pas occulter bien sûr l'intérêt du traitement antihypertenseur. Les diurétiques et les bêta-bloquants sont les deux classes avec lesquelles ce bénéfice a été le mieux établi.
Il ne faut pas oublier non plus le bénéfice propre du traitement bêta-bloquant en prévention secondaire de la maladie coronarienne, situation dans laquelle le bénéfice du traitement l'emporte très généralement.

ÉVOLUTION DES PARAMÈTRES LIPIDIQUES SOUS RÉGIME

Ce sont principalement les triglycérides qui se sont abaissés, en relation avec la perte pondérale, la réduction des calories et de la consommation d'alcool .
Cholestérol total et LDL-cholestérol ne se sont abaissés que plus modérément.
Le HDL-cholestérol s'est également abaissé. Sa concentration initiale était relativement importante, compte tenu de l'hypertriglycéridémie (qui s'accompagne habituellement d'une concentration basse de HDL-C). Elle pouvait être en rapport avec la consommation d'alcool. L'élévation conjointe des TG et du HDL-C peut être également observée avec les oestroprogestatifs et en cas d'hypothyroïdie.

CONDUITE À TENIR

Il persiste donc, sous régime, une cholestérolémie trop élevée. Le traitement médicamenteux est indiqué puisque les mesures hygiéno-diététiques n'ont pas suffi à atteindre ces objectifs : il peut faire appel aux fibrates ou aux statines. La cholestyramine (Questran®) pourrait être proposée, mais avec des difficultés d'utilisation, compte tenu des autres thérapeutiques nécessaires, et un risque de majoration des TG.

Les fibrates sont fortement liés à l'albumine et vont donc déplacer les anti-vitamines K, donc augmenter leur efficacité. Il faut systématiquement diminuer d'environ un tiers leur posologie à l'initiation du traitement par les fibrates, puis rechercher un nouvel équilibre du traitement anticoagulant en présence de cette association.

La cholestyramine (Questran®) diminue l'absorption intestinale des anti-vitamines K, qui doivent donc être prises au moins 1 h 30 avant la cholestyramine.

HISTOIRE DU PATIENT

En plus du traitement proprement cardio-vasculaire, il a été mis sous fibrate.

DIAGNOSTIC

Par ailleurs, on est en situation de prévention secondaire, et le but du traitement est d'obtenir :
- un LDL cholestérol inférieur ou égal à 1,30 g/l,
- des triglycérides normaux inférieurs à 1,50 g/l,
- un HDL cholestérol supérieur à 0,45 g/l.

CONDUITE À TENIR

- repréciser le régime : dans un premier temps, il doit être hypocalorique pour revenir au moins à un poids de 72-75 kilos le matin à jeun, puis il devra être hypoglucidique, anticholestérol, et enrichi en graisses mono- et poly-insaturées;

HISTOIRE DU PATIENT

Il n'a pas de douleur thoracique, ni de malaise, ni de symptômes particuliers en dehors d'une discrète somnolence après un gros repas.
Il n'a aucun traitement.

DIAGNOSTIC

S'il existait des antécédents familiaux de dyslipidémie avec des phénotypes variables (IIa, IIb, IV), on pourrait poser le diagnostic d'hyperlipidémie familiale combinée chez ce patient. En pratique, les termes d'hyperlipidémie mixte et combinée sont souvent utilisés indifféremment.

CONDUITE À TENIR

Sinon, il faut individualiser deux priorités: soit les boissons alcoolisées, soit les boissons sucrées en fonction de ses habitudes (I'élèvation des GGT ne signifie pas qu'il boit obligatoirement trop car l'hypertriglycéridémie elle-même est capable d'augmenter les GGT). L'apport de sucres est particulièrement hypertriglycéridémiant. La diminution de ces boissons s'accompagnera obligatoirement d'une diminution de l'apport calorique.
Parallèlement il faut lui demander de diminuer l'apport de beurre et d'aliments riches en beurre, source d'une grande quantité d'acides gras saturés.
Apres ces conseils le patient sera revu avec un nouveau bilan.

HISTOIRE DU PATIENT

A l'examen :
- taille: 1,75 m, poids: 71 kg, BMI: 23,2 kg/m2, TA: 14/8,
- auscultation cardio-pulmonaire normale,
- souffle carotidien gauche,
- coloration jaune orangée des plis palmaires,
- arcs cornéens supérieurs bilatéraux.

DIAGNOSTIC

Elle se caractérise par la présence de lipoprotéines anormales: les VLDL riches en cholestérol ou bêta-VLDL qui correspondent à des remnants des chylomicrons, des IDL et des VLDL. On retrouve un phénotype des apoprotéines E de type E2/E2, mais cette homozygotie ne suffit pas toujours pour extérioriser la maladie; des facteurs additionnels génétiques, hormonaux (hypothyroïdie, ménopause) ou environnementaux (nutritionnels) sont parfois nécessaires.

Le diagnostic biologique repose sur la mise en évidence de la lipoprotéine anormale à l'électrophorèse qui montre un élargissement de la bande des bêta aux pré-bêta-lipoprotéines (bande broad-bêta).

CONDUITE À TENIR

1. Les règles hygiéno-diététiques s'avèrent efficaces; diminution des graisses saturées et du cholestérol alimentaires, augmentation des graisses mono- et poly-insaturées, limitation de la consommation de sucres rapides et suppression de toute boisson alcoolisée.
2. Médicaments: les fibrates sont très efficaces.
3. Écho-doppler cervicocéphalique et des membres inférieurs.

HISTOIRE DU PATIENT

Il n'y a pas de crise douloureuse angineuse, mais l'électrocardiogramme met en évidence des signes de lésion-ischémie du territoire postérieur.
L'échographie-doppler des artères cervicales révèle également des plaques sténosantes prononcées, donc une athérosclérose évoluée chez une femme ménopausée depuis huit ans n'ayant jamais eu de traitement hormonal substitutif.

Une telle formule lipidique avec augmentation très équilibrée et à un haut niveau du cholestérol total et des triglycérides doit faire évoquer le diagnostic de dys-bêta-lipoprotéinémie de type III (d'autant que cette hyperlipoprotéinémie survient le plus souvent vers la cinquantaine et donne plus spécialement une athérosclérose des artères des membres inférieurs).

DIAGNOSTIC

- L'apolipoprotéine E est un long polypeptide de 299 acides aminés. Elle est codée par un système codominant à trois allèles E2, E3, E4, d'où la possibilité de 6 phénotypes: 3 homozygotes (E2/2, E3/3, E4/4), 3 hétérozygotes (E3/2, E4/3, E4/2). C'est le phénotype E3/3 qui est le plus répandu. Une seule substitution d un acide aminé de l'apoprotéine E (le plus souvent, I'arginine en position 158 est remplacée par une cystéine) conduit au phénotype E2/2, à la non-reconnaissance des lipoprotéines intermédiaires par le récepteur spécifique hépatique, et donc à l'accumulation dans le plasma de ces IDL (broad-bêta en électrophorèse).

CONDUITE À TENIR

HISTOIRE DU PATIENT

L'examen clinique note la présence de petits xanthomes de la taille d'une tête d'épinglé, de coloration jaune, au niveau du thorax et de l'abdomen, ayant tous les caractères des xanthomes éruptifs. Il existe une hépatomégalie, indolore, à bord inférieur mousse, et également une splénomégalie.

Le cholestérol total est de 2,80 g/l, les triglycérides à 55 g/l (les chylomicrons contiennent seulement 2 % de cholestérol, mais 90 % de triglycérides, expliquant que le cholestérol total soit à peine augmenté malgré l'hypertriglycéridémie majeure).
Les dosages de HDL cholestérol, apoprotéines A1 et B sont impossibles en raison de cette hypertriglycéridémie importante, ou du moins seront erronés.

DIAGNOSTIC

Cliniquement, elle est caractérisée par le « syndrome hyperlipémique » (xanthomatose éruptive, hépatomegalie et splénomégalie de stéatose, crises douloureuses abdominales pouvant aller jusqu'à la pancréatite aiguë), biologiquement par une hyperchylomicronémie au test de décantation et en électrophorèse.

CONDUITE À TENIR

Aucun hypolipidémiant n'est efficace.

HISTOIRE DU PATIENT

Il est enseignant et n'a aucune activité physique. Il fume en moyenne 5 cigarettes par jour.
L'examen clinique montre une tension artérielle à 165/95 mm Hg, un poids à 83 kg, une taille à 1,74 m. Le reste de l'examen est normal.

DIAGNOSTIC

En conclusion des éléments à notre disposition, plusieurs facteurs augmentant potentiellement les triglycérides sont à évaluer.
Le premier d'entre eux est celui de la susceptibilité du sujet à l'alcool. En effet, bien que la consommation d'alcool soit modérée, il existe une variation importante dans la susceptibilité individuelle à ce nutriment, si bien que le test diagnostique d'abstinence d'alcool pendant quelques jours doit être réalisé.

Une hyperglycémie provoquée par voie orale ou plus simplement une mesure de la glycémie 2 heures après l'absorption de 75 grammes de glucose sera réalisée pour évaluer la tolérance au glucose. La glycémie à 2 heures est à 2,00 g/l. Cette concentration un peu élevée dénote une intolérance au glucose.

Cette association est athérogène et mérite d'être prise en compte très sérieusement dans le cadre de la prévention primaire.

CONDUITE À TENIR

Un mois après ceux-ci, le poids reste identique. L'activité physique a été débutée mais reste modeste, sous forme d'une marche d'une heure le week-end.
Un renforcement des conseils diététiques est donné au patient afin de résoudre les problèmes qu'il rencontre.

Il est cependant important de souligner qu'une diététique bien suivie peut avoir deux impacts majeurs. D'une part, le traitement hypolipidémiant est plus efficace, d'autre part, il est très vraisemblable qu'une alimentation déséquilibrée participe au processus d'athérosclérose du fait des modifications athérogènes existant en période postprandiale.

L'attitude est soit la poursuite de ce seul traitement dans l'espoir d'améliorer progressivement les habitudes hygiéno-diététiques qui peuvent mettre de longs mois à apparaître, soit l'association à un autre traitement comme les huiles de poisson (acides gras omega 3) prises à doses progressives.

Le cholestérol augmente légèrement par rapport au bilan antérieur, peut-être du fait de l'adjonction des huiles de poisson qui ont parfois un effet hypercholestérolémiant modéré en cas d'hypertriglycéridémie.

HISTOIRE DU PATIENT

Elle a arrêté de fumer depuis un an. Elle pratique régulièrement la course à pied.
A l'examen: poids 60 kg, taille 1 m 65 (BMI: 22 kg/m2), TA 130/80 mm Hg, pas d 'anomalie.

DIAGNOSTIC

L'hypertriglycéridémie pure se caractérise par l'augmentation des triglycérides, une cholestérolémie totale normale avec diminution des concentrations de cholestérol HDL et d'apo A1.

CONDUITE À TENIR

On distingue trois types d'hypertriglycéridémie en fonction de la sensibilité nutritionnelle:
- hypertriglycéridémies glucido-dépendantes,
- hypertriglycéridémies alcoolo-dépendantes,
- hypertriglycéridémies glucido-alcoolo-dépendantes.
Dans les formes mineures, le rôle de l'environnement s'avère prépondérant.
La surcharge pondérale, la consommation de boissons alcoolisées et/ou une alimentation riche en sucres rapides doivent être corrigées avant de retenir le diagnostic d'hypertriglycéridémie essentielle.

RECHERCHER UNE CAUSE IATROGÈNE

Certains diurétiques thiazidiques ou non et les bêta-bloquants sans activité sympathomimétique peuvent entraîner l'augmentation des triglycérides et la baisse du cholestérol HDL.
La corticothérapie, les œstrogènes et les rétinoides entraînent également l'augmentation des triglycérides.

VÉRIFIER L'ABSENCE DE PATHOLOGIE ASSOCIÉE, NOTAMMENT UN DIABÈTE

L'enquête alimentaire retrouve une ration glucidique importante :
6 morceaux de sucre/jour,
40 g de confiture/jour,
2 crèmes desserts/jour,
4 verres/jour de jus de fruit ou de soda,
ration lipidique normale,
2 verres de vin/repas.

Les conseils diététiques consistent à diminuer la consommation de sucres rapides et à les remplacer par des sucres lents.
Deux mois après, le contrôle du bilan lipidique montre les résultats suivants :
- sérum clair,
- cholestérol total : 2 g/l,
- triglycérides : 1,30 g/l,
- HDL : 0,44 g/l,
- LDL : 1,30 g/l,
- apo B : 1,00 g/l.

HISTOIRE DU PATIENT

Depuis son infarctus il a repris une activité physique régulière d'entraînement (3 heures de vélo par semaine), suit attentivement les conseils diététiques, avec un poids stabilisé à 73 kg pour 1 m 72. Le tabac a été interrompu voici sept ans.
L'examen clinique est normal avec des chiffres tensionnels à 134/86 mmHg.

DIAGNOSTIC

- les triglycérides sont modérément élevés (d'autant qu'il n'y à pas d'excès pondéral), ce qui traduit une probable anomalie du métabolisme des lipoprotéines riches en triglycérides;
- le HDL-cholestérol est également modérément abaissé (les chiffres vraiment pathologiques seraient inférieurs à 0,9 mmol/l, soit 0,35 g/l).

Dans le cas présent, la bonne observance des mesures hygiéno-diététiques contribue sans doute à limiter les anomalies qui seraient plus franches en cas d'habitudes alimentaires défavorables ou d'excès pondéral.

CONDUITE À TENIR

Le profil lipidique est néanmoins perturbé, favorise sûrement la maladie athéroscléreuse, et se rencontre de façon non rare chez les sujets coronariens. L'attitude thérapeutique ne peut être tranchée à partir des études d'interventions dans lesquelles les objectifs de traitement reposaient sur les valeurs de cholestérol total et de cholestérol-LDL.

Dans ce but, si les mesures hygiéno-diététiques sont insuffisantes, l'adjonction d'un traitement médicamenteux peut être proposée: fibrates (ou huiles de poisson). Mais il conviendra de s'assurer sous traitement que, parallèlement à la baisse des triglycérides, le LDL-cholestérol ne remonte pas (ce qui peut parfois s'observer en raison d'une conversion facilitée par le traitement des VLDL, riches en triglycérides, en LDL).

DIAGNOSTIC

L'hypertriglycéridémie pure se caractérise par l'augmentation des triglycérides, une cholestérolémie totale normale avec diminution des concentrations de cholestérol HDL et d'apo A1.

CONDUITE À TENIR

On distingue trois types d'hypertriglycéridémie en fonction de la sensibilité nutritionnelle:
- hypertriglycéridémies glucido-dépendantes,
- hypertriglycéridémies alcoolo-dépendantes,
- hypertriglycéridémies glucido-alcoolo-dépendantes.
Dans les formes mineures, le rôle de l'environnement s'avère prépondérant.
La surcharge pondérale, la consommation de boissons alcoolisées et/ou une alimentation riche en sucres rapides doivent être corrigées avant de retenir le diagnostic d'hypertriglycéridémie essentielle.

RECHERCHER UNE CAUSE IATROGÈNE

Certains diurétiques thiazidiques ou non et les bêta-bloquants sans activité sympathomimétique peuvent entraîner l'augmentation des triglycérides et la baisse du cholestérol HDL.
La corticothérapie, les œstrogènes et les rétinoides entraînent également l'augmentation des triglycérides.

VÉRIFIER L'ABSENCE DE PATHOLOGIE ASSOCIÉE, NOTAMMENT UN DIABÈTE

L'enquête alimentaire retrouve une ration glucidique importante :
6 morceaux de sucre/jour,
40 g de confiture/jour,
2 crèmes desserts/jour,
4 verres/jour de jus de fruit ou de soda,
ration lipidique normale,
2 verres de vin/repas.

Les conseils diététiques consistent à diminuer la consommation de sucres rapides et à les remplacer par des sucres lents.
Deux mois après, le contrôle du bilan lipidique montre les résultats suivants :
- sérum clair,
- cholestérol total : 2 g/l,
- triglycérides : 1,30 g/l,
- HDL : 0,44 g/l,
- LDL : 1,30 g/l,
- apo B : 1,00 g/l.

HISTOIRE DU PATIENT

Depuis son infarctus il a repris une activité physique régulière d'entraînement (3 heures de vélo par semaine), suit attentivement les conseils diététiques, avec un poids stabilisé à 73 kg pour 1 m 72. Le tabac a été interrompu voici sept ans.
L'examen clinique est normal avec des chiffres tensionnels à 134/86 mmHg.

DIAGNOSTIC

- les triglycérides sont modérément élevés (d'autant qu'il n'y à pas d'excès pondéral), ce qui traduit une probable anomalie du métabolisme des lipoprotéines riches en triglycérides;
- le HDL-cholestérol est également modérément abaissé (les chiffres vraiment pathologiques seraient inférieurs à 0,9 mmol/l, soit 0,35 g/l).

Dans le cas présent, la bonne observance des mesures hygiéno-diététiques contribue sans doute à limiter les anomalies qui seraient plus franches en cas d'habitudes alimentaires défavorables ou d'excès pondéral.

CONDUITE À TENIR

Le profil lipidique est néanmoins perturbé, favorise sûrement la maladie athéroscléreuse, et se rencontre de façon non rare chez les sujets coronariens. L'attitude thérapeutique ne peut être tranchée à partir des études d'interventions dans lesquelles les objectifs de traitement reposaient sur les valeurs de cholestérol total et de cholestérol-LDL.

Dans ce but, si les mesures hygiéno-diététiques sont insuffisantes, l'adjonction d'un traitement médicamenteux peut être proposée: fibrates (ou huiles de poisson). Mais il conviendra de s'assurer sous traitement que, parallèlement à la baisse des triglycérides, le LDL-cholestérol ne remonte pas (ce qui peut parfois s'observer en raison d'une conversion facilitée par le traitement des VLDL, riches en triglycérides, en LDL).

HISTOIRE DU PATIENT

En revanche, au plan familial, deux de ses frères ont une maladie coronarienne (apparue entre 50 et 60 ans); sa mère est décédée à 62 ans à la suite d'un infarctus (leur statut lipidique n'est pas connu); sa fille présente une dyslipidémie mixte.

L'examen clinique est sans particularité et ne retrouve pas d'autre signe d'atteinte artérielle périphérique, ni de dépôt lipidique extravasculaire.
Le poids est de 75 kg pour 1 m 65 (index de masse corporelle 27,5 kg/m2).

DIAGNOSTIC

- Il s'agit d'une hypertriglycéridémie (type IV de la classification de Fredrickson). En effet, le LDL-cholestérol est normal. L'élévation mineure de la cholestérolémie est en rapport avec le cholestérol lié aux VLDL. Le lipidogramme pourrait confirmer qu'il s'agit d'une inflation exclusive des VLDL (en position pré-bêta sur gel d'agarose).
- La concentration basse de HDL-cholestérol est habituelle en cas d'hypertriglycéridémie (transfert du cholestérol des HDL vers les lipoprotéines riches en triglycérides).
- Le dosage des apolipoprotéines doit être interprété avec beaucoup de prudence en présence d'une hypertriglycéridémie car il perd alors beaucoup de sa précision.

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

- Il faut éliminer une cause de dyslipidémie secondaire et principalement ici :
• un diabète (glycémie normale),
• une insuffisance rénale,
• une hypothyroïdie (dosage de la TSH) beaucoup plus improbable car en règle à l'origine d'une hypercholestérolémie ou d'une hyperlipidémie mixte,
• l'alcoolisme,
• enfin, l'excès pondéral constitue une circonstance favorisante, mais qui ne peut être retenue ici comme « étiologie ».
-Il s'agit probablement d'une dyslipidémie génétique. Les deux diagnostics les plus fréquents dans ce cadre sont :
• L'hypertriglycéridémie familiale : tous les sujets touchés dans la famille présentent alors une hypertriglycéridémie de type IV (plus rarement de type V),
• L'hyperlipidémie familiale combinée est caractérisée par des phénotypes variables chez plusieurs membres de la famille (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie ou hyperlipidémie mixte).

Dans le cas présent, ce diagnostic semble plus favorable puisque la fille de la patiente présente une formule d'hyperlipidémie mixte. Les antécédents familiaux coronariens sont également plutôt en faveur de ce diagnostic.

CONDUITE À TENIR

- Les mesures hygiéno-diététiques seront préconisées en première intention pendant plusieurs mois, d'autant que l'hypertriglycéridémie y est volontiers sensible.
- Ensuite, pourront être envisagés les traitements médicamenteux. Le choix pourrait exister ici entre les fibrates et les huiles de poisson.

HISTOIRE DU PATIENT

Les examens effectués rapidement autorisent le diagnostic de pancréatite aiguë: augmentation de l'amylasémie, de la lipasémie: augmentation du volume de la loge pancréatique avec contours flous et présence de liquide péritonéal au scanner.

DIAGNOSTIC

Les dosages de HDL cholestérol, d'apolipoprotéines A1 et B seront pris en défaut en raison de cette hypertriglycéridémie majeure. Il n'est donc pas nécessaire de les demander.

La pancréatite aiguë, hémorragique et/ou œdémateuse et/ou nécrosante ne se rencontre que dans les hypertriglycéridémies majeures, c'est-à-dire comportant un taux de triglycérides supérieur à 10 g/l (par définition) :

CONDUITE À TENIR

Le type IV alcoolo-dépendant est caractérisé par son évolution extrêmement rapide, le bilan lipidique pouvant se normaliser totalement en 2 à 4 jours. L'aspiration gastro-duodénale sera mise en place. Le traitement chirurgical ne sera envisagé que plus tard, devant l'existence d'un faux kyste par exemple.

- Malgré la possibilité de récidives, il est exceptionnel que ces pancréatites aiguës évoluent vers la pancréatite chronique. En revanche, l'évolution vers un faux kyste du pancréas est toujours possible.

C'est l'augmentation in situ des acides gras libres dans les capillaires pancréatiques qui provoquerait la pancréatite aiguë (ce qui est expérimentalement prouvé).

La pancréatite aiguë

1. ne se rencontre que dans les hypertriglycéridémies majeures (plus de 10 grammes/litre de triglycérides)
   • soit exogènes, dépendantes des graisses de type I (hyperchylomicronémie exceptionnelle : 1 cas sur 1 million),
   • soit endogènes, dépendantes des glucides, de l'alcool, d'une surcharge pléthorique (type IV) : assez fréquentes,
   • soit exogènes et endogènes (type V) : exceptionnelles,
2. doit être traitée médicalement si possible : diète absolue et aspiration digestive,
3. peut récidiver lors de chaque poussée d'hypertriglycéridémie majeure, c'est-à-dire à chaque fois que les triglycérides augmentes au-dessus de 10 g/l.

HISTOIRE DU PATIENT

L'augmentation des triglycérides associée à une baisse importante du HDL-cholestérol peut entraîner un risque cardio-vasculaire et nécessite donc une étape diététique.

CONDUITE À TENIR

En ce qui concerne les sucres, la proportion idéale est une répartition en faveur des sucres complexes (2/3) par rapport aux sucres rapides (1/3).

HISTOIRE DU PATIENT

Des dosages d'amylasémie et de lipasémie nettement élevés, un pancréas augmenté de volume, aux contours flous, avec du liquide péritonéal, confirment le diagnostic de pancréatite aiguë.

DIAGNOSTIC

Elle peut être dépendante des glucides, d'une obésité, ou d'un excès de boissons alcoolisées.

CONDUITE À TENIR