L'exploration du métabolisme lipidique en pratique courante

Hyperlipidémies

La connaissance de plus en plus précise de la nature des lipoprotéines, de leur composition et de leur métabolisme permet en pratique courante, grâce à un contrôle complet des lipides circulant, de poser un diagnostic précis du type d'hyperlipidémie et de proposer un traitement adapté.

La question de savoir s'il faut traiter une hyperlipidémie n'est plus de mise à l'heure actuelle, car:
- toutes les études épidémiologiques mettent en évidence une corrélation positive, statistiquement significative entre le taux de cholestérol total (LDL-cholestérol athérogène) et la fréquence des complications cardio-vasculaire ischémiques (morbidité et mortalité coronariennes notamment);

- les études épidémiologiques plus récentes mettent en évidence une corrélation négative, statistiquement significative entre le taux de LDL-cholestérol (anti-athérogène) et la fréquence des mêmes complications ischémiques;

- les études de prévention primaire et secondaire objectivent que la diminution significative du cholestérol total (LDL cholestérol) entraîne une baisse de la fréquence de ces mêmes complications. Deux études récentes viennent même de démontrer une diminution de la mortalité totale chez les coronariens soumis à un traitement visant à abaisser le LDL-cholestérol (étude 4S) et chez les sujets en prévention primaire (étude WDS);

- les études de " régression de l'athérosclérose " montrent qu'au prix d'une diminution des fractions lipidiques athérogènes (cholestérol total, triglycérides, LDL-cholestérol et apolipoprotéine B) et d'une augmentation de la fraction anti-athérogène (HDL-cholestérol et apolipoprotéine A-I), on peut espérer un ralentissement de la progression de l'athérosclérose, une stabilisation, voire une véritable régression des lésions jeunes par comparaison à un groupe placebo, et cela, même si le taux de cholestérol total est relativement peu élevé au départ.

• LE MÉTABOLISME DES LIPOPROTÉINES
• LE CONTROLE DES FRACTIONS LIPIDIQUES PLASMATIQUES EN PRATIQUE COURANTE
• LES NOUVEAUX FACTEURS LIPIDIQUES DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
  • LA LIPOPROTÉINE (a)
  • LES PARTICULES LIPOPROTÉIQUES
  • AUTRES FACTEURS LIPIDIQUES DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

Nous envisagerons successivement:

• le métabolisme des lipoprotéines,
• le contrôle des fractions lipidiques plasmatiques en pratique courante,
• quelques notions plus récentes concernant la lipoprotéine (a), les particules lipoprotéiques, la lipémie postprandiale..., que l'on pourrait grouper sous le terme de " nouveaux facteurs lipidiques de risque cardio-vasculaire ".

LE MÉTABOLISME DES LIPOPROTÉINES

Figure 1

Le contrôle des fractions lipidiques plasmatiques n'est que le reflet du métabolisme général des lipoprotéines. On dose donc couramment le cholestérol total (et éventuellement les fractions libre et estérifiée), les triglycérides, les phospholipides, voire les acides gras. Ces fractions lipidiques ne circulent pas cependant telles quelles dans le plasma. Elles circulent sous une forme pluri-moléculaire. Ce sont les lipoprotéines.

Les lipides ne sont, en effet, pas solubles dans le plasma. Ils sont rendus solubles parce qu'ils sont liés à une fraction protéique que l'on appelle l'apolipoprotéine. La réunion de la fraction lipidique et de la fraction protéique constitue la lipoprotéine. Toutes les lipoprotéines répondent au schéma suivant et comprennent :

• un noyau central formé de cholestérol estérifié et de triglycérides,
• une couronne périphérique faite de l'assemblage d'apolipoprotéines, de phospholipides et de cholestérol libre. Cette enveloppe mono-couche assure la solubilité de la lipoprotéine dans le plasma et permet le transport des lipides non hydrosolubles (figure 1).

Il existe cinq lipoprotéines, qui contiennent toutes une portion lipidique et une portion protéique, mais qui diffèrent selon le contenu lipidique et selon le (ou les) type(s) d'apolipoprotéines :

1. les chylomicrons,
2. les VLDL (very low density lipoproteins, ou lipoprotéines de trés faible densité),
3. les IDL ((intermediary density lipoproteins ou lipoprotéines de densité intermédiaire),
4. les LDL (low density lipoproteins ou lipoprotéines de basse densité),
5. les HDL (high density lipoproteins ou lipoprotéines de haute densité).

Ainsi, lorsque l'on parle de :

• cholestérol total, cela représente la somme des différentes fractions de cholestérol (libre et estérifié) transportées par les différentes lipoprotéines,
• triglycérides, cela représente les différentes fractions de triglycérides transportées par les différentes lipoprotéines. Chez le sujet normal, 80 % des TG sont dans les VLDL, 75 % du cholestérol sont dans les LDL.

Ces lipoprotéines subissent un métabolisme permanent :

• les unes sont très riches en triglycérides et ne sont retrouvées qu'en période postprandiale: chylomicrons, VLDL, une grande partie des IDL,
• les autres sont riches en cholestérol et sont retrouvées à jeun LDL (riches en cholestérol dites "athérogènes"), HDL (riches en cholestérol dites "anti-athérogènes").

Figure 2

Ce métabolisme peut être simplifié au maximum (figure 2):

• après absorption des graisses alimentaires, la première lipoprotéine mise en circulation est le chylomicron, ainsi nommé parce qu'il circule d'abord dans le chyle (la lymphe) avant de gagner la circulation sanguine.
  Le chylomicron subit l'action d'une enzyme fondamentale, la lipoprotéine lipase, qui hydrolyse les triglycérides et le transforme en une molécule plus petite et moins riche en triglycérides: le remnant (ou " reste " ou " résidu " de chylomicron) qui est reconnu par un récepteur spécifique de l'apolipoprotéine E au niveau de la membrane des hépatocytes, et est catabolisé à ce niveau;
• le foie met en circulation de nouvelles lipoprotéines synthétisées in situ : les VLDL, qui subissent à leur tour l'action de la lipoprotéine-lipase qui les transforme en IDL.
  Celles-ci sont reconnues pour leur plus grande part par un récepteur spécifique des apolipoprotéines B/E au niveau de la membrane des hépatocytes et sont dégradées in situ.
  Les autres subissent l'action de la lipase hépatique qui les transforme en LPL Elles sont reconnues par le même récepteur des apolipoprotéines B/E, situé au niveau de la membrane des hépatocytes et des autres cellules périphériques.
  Les LDL se fixent sur ce récepteur, sont internalisées avec ce récepteur, et subissent toute une suite de réactions aboutissant au dépôt intracellulaire de cholestérol libre.
  Cela a pour conséquence de réprimer la synthèse intracellulaire de cholestérol (qui peut, dans toutes les cellules de l'organisme, se faire à partir de la molécule fondamentale du métabolisme intermédiaire: l'acétyl coenzyme A);
• les HDL sont avant tout synthétisées par le foie, mais proviennent également en partie de l'hydrolyse directe des lipoprotéines riches en triglycérides (chylomicrons et VLDL).
  Très schématiquement, elles vont capter le cholestérol libre au niveau de la membrane plasmique des cellules périphériques et le ramènent au foie où il sera catabolisé en acides biliaires et éliminé par le cycle entéro-hépatique.

Dans ce métabolisme, deux points apparaissent primordiaux :

1. Le rôle joué par la portion protéique (ou les portions protéiques) des lipoprotéines : les apolipoprotéines sont considérées comme la partie intelligente de la lipoprotéine puisque ce sont elles qui sont reconnues par les récepteurs spécifiques situés au niveau de la membrane cellulaire (hépatocyte ou autre cellule périphérique).

   Il existe cinq classes d'apolipoprotéines majeures: A, B, C, D, E.

   Avec des sous-classes:

   • A-I, A-II, A-IV,
   • B100, B48,
   • CI, CII, CIII,
   • et avec parfois des isomorphes pour certaines: par exemple E2, E3, E4.

   Il faut retenir surtout que:

   • L'apolipoprotéine CII est le cofacteur d'activation de la lipoprotéine-lipase,
   • L'apolipoprotéine A-I, présente surtout dans les HDL, est en corrélation positive et statistiquement significative avec le cholestérol HDL2, c'est-à-dire la véritable fraction anti-athérogène du cholestérol total.
     Elle active la LCAT (lécithine-cholestérol-acyl-transférase) qui joue un rôle fondamental dans le " transport reverse " du cholestérol,
   • L'apolipoprotéine B, présente surtout dans les LDL, est en corrélation positive et statistiquement significative avec le cholestérol LDL, c'est-à-dire la fraction athérogéne du cholestérol total.

   La structure de ces protéines est parfaitement déterminée, de même que la localisation chromosomique et la séquence de leur gène. Différents types de mutations (ponctuelles, délations, inversions...) sont connus et sont responsables de la non-reconnaissance de la lipoprotéine par son récepteur spécifique, d'où certaines dyslipoprotéinémies.

Figure 3

Figure 4

2. Les LDL, lipoprotéines athérogènes par excellence, sont donc reconnues par le récepteur des apolipoprotéines B/E (Brown et Goldstein, prix Nobel 1985) et sont catabolisées à l'intérieur de la cellule selon un schéma désormais classique (figure 3).

   Mais si, pour une raison quelconque (par exemple un déficit quantitatif en récepteurs des LDL comme dans certains cas d'hypercholestérolémie familiale, ou un déficit qualitatif en ces mêmes récepteurs, comme semble pouvoir en provoquer un régime trop riche en cholestérol et/ou graisses -saturées), les LDL ne sont plus normalement catabolisées par cette " voie normale des récepteurs des apolipoprotéines B/E " (ou voie de Brown et Goldstein), les LDL séjournent plus longtemps dans le plasma puisque leur durée de demi-vie est augmentée.
   Elles sont alors modifiées, surtout oxydées par les radicaux libres, et sont alors reconnues par un autre récepteur (dit " scavenger " ou " éboueur ") situé au niveau de la membrane des macrophages. Ces LDL oxydées pénètrent dans le macrophage et subissent toute une suite de réactions aboutissant au dépôt intracellulaire de cholestérol estérifié, et finalement à la transformation du macrophage en cellule-spumeuse, base de la lésion d'athérosclérose.

   La théorie lipidique de l'athérosclérose est schématisée dans la figure 4 :

   • les LDL natives sont donc oxydées par les radicaux libres dans l'espace sous-endothélial et captées et internalisées dans le macrophage,
   • le macrophage, ayant internalisé les LDL oxydées, sécrète des agents chimio-attractifs (interleukine 1, tumor necrosis factor alpha...) qui attirent les monocytes circulant dans l'espace sous-endothélial,
   • les LDL oxydées empêchent la mobilité des macrophages (les retenant dans l'espace sous-endothélial) et ont une cytotoxicité envers les cellules environnantes, en particulier les cellules endothéliales, ce qui provoque une brèche endothéliale, puis une adhésion des plaquettes...

   La strie lipidique est alors formée. Ensuite, le macrophage sécrète des facteurs de croissance (fibroblast growth factor,...) qui attirent les cellules musculaires lisses de la media vers l'intima artérielle, favorisant leur prolifération et conduisant à des lésions athéromateuses plus évoluées.

LE CONTROLE DES FRACTIONS LIPIDIQUES PLASMATIQUES EN PRATIQUE COURANTE

1. Un bilan lipidique complet comprendra la détermination, au bout de douze heures de jeûne, des paramètres suivants:
   • l'aspect du sérum à jeun (il peut être clair, opalescent, lactescent),
   • cholestérol total (CT),
   • triglycérides (TG),
   • HDL-cholestérol (CHDL): rappelons que celui-ci ne doit être dosé que par une technique de précipitation, et jamais par la technique électrophorétique presque toujours erronée car transformant une donnée qualitative en donnée quantitative,
   • le LDL-cholestérol (CLDL): le dosage direct de cette fraction est trop compliqué et trop onéreux; il est beaucoup plus simple de le Calculer par la formule de Friedewald et Fredrickson, valable à condition que les triglycérides soient inférieurs à 4 g/l :
     CLDL=CT - CHDL - TG/5 (en g/l)
   • apolipoprotéine B: en corrélation directe, positive et statistiquement significative avec la fraction athérogène LDL-cholestérol,
   • apolipoprotéine A-I: également en corrélation directe positive et statistiquement significative avec la fraction anti-athérogène HDL-cholestérol.

   En pratique, on se contentera des dosages de CT, TG, C HDL et Apo B.

2. Les valeurs " normales " sont inconnues (car il n'y a pas de seuil au-dessus duquel le risque apparaît. Il s'agit d'une variation continue du risque). Ce sont, comme pour la plupart des facteurs de risque cardio-vasculaire, des valeurs recommandées, correspondant à un moindre risque cardio-vasculaire :
   • cholestérol total: jusqu'en 1984, le taux " normal " de cholestérol total était déterminé par la règle de Fredrickson, c'est-à-dire 2 g/l avec, en décimales, l'âge en années (2,30 g/l à 30 ans; 2,60 g/l à 60 ans).
     Mais les grandes études épidémiologiques (Framingham au premier chef) ont conduit à réviser ces données.
     La première conférence de consensus (consensus américain, Bethesda, 1984-1985) a fixé le taux souhaitable du cholestérol total chez l'adulte à 2 g/l. Cela ne veut évidemment pas dire grand-chose car, d'une part, il faut tenir compte des fractions athérogène et anti-athérogène et, d'autre part, ce taux doit être interprété en fonction du contexte des autres facteurs de risque et des antécédents cardio-vasculaires personnels, voire familiaux;
   • triglycérides: le chiffre " normal " a été fixé provisoirement à 2 g/l, ce qu'il faudra probablement réviser secondairement pour revenir à l'ancienne limite autorisée de 1,50 g/l:
   • HDL-cholestérol: il doit être supérieur à 0,35 g/l. Il est en effet démontré qu'un taux régulièrement inférieur à 0,35 g/l est un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant des autres facteurs de risque cardio-vasculaire en général, et des autres facteurs lipidiques de risque.
     Le taux moyen est cependant de 0,45 g/l dans la population masculine, et de 0,55 g/l dans la population féminine non ménopausée;
   • LDL-cholestérol: un taux inférieur ou égal à 1,60 g/l semble souhaitable. Mais on pense qu'en prévention secondaire, un taux inférieur à 1,30 g/l serait à obtenir;
   • apolipoprotéine B: taux normal inférieur à 1,30 g/l;
   • apolipoprotéine A-I: taux normal supérieur à 1,20 g/l.

   Cependant, l'absence de standardisation des techniques de dosage des apolipoprotéines rend difficile l'application des valeurs recommandées.

   • Indice d'athérogénicité CT/CHDL: c'est ce rapport qui est le plus utilisé, indiquant un risque augmenté s'il est supérieur à 4,5. Mais, autant ce rapport est valable pour les études épidémiologiques portant sur un grand nombre de sujets, autant il peut être pris en défaut chez un patient donné en raison de sa grande variabilité d'un contrôle lipidique à l'autre.

     L'ampleur du problème apparaît considérable: si l'on se réfère aux 400 000 dosages effectués en 1988 par les centres d'examens de santé de l'assurance-maladie dans toutes les provinces de France et dans toutes les catégories socioprofessionnelles, on voit que (Tableau I) :

     • dans le sexe masculin: le taux moyen de cholestérol total, tous âges confondus, est de 2,19 g/l; 5,4 % des sujets âgés de 15 à 24 ans ont une cholestérolémie supérieure à 2,50 g/l, etc., ce qui fait que près d'un homme sur 5 (18,4 %) a une cholestérolémie supérieure a 2,50 g/l;
     • dans le sexe féminin: le taux moyen de cholestérol total, tous âges confondus, est de 2,11 g/l; 4 % des femmes âgées de 15 à 24 ans ont une cholestérolémie supérieure à 2,50 g/l, etc;., ce qui fait que 17,2 % des femmes ont une cholestérolémie supérieure à 2,50 g/l.

     Si l'on fixait le taux " normal " de cholestérol total à 2 g/l, c'est plus de la moitié de la population française qui serait concernée.

     Quoi qu'il en soit, le taux de cholestérol total peut varier selon l'heure, la saison..., et une variation de l'ordre de 0,20 g/l d'un jour à l'autre est possible. Le taux des triglycérides est éminemment variable en fonction des conditions diététiques.

     Il est donc préférable, sauf urgence, cardio-vasculaire en particulier, de faire deux ou trois contrôles lipidiques à trois ou quatre semaines d'intervalle pour bien classer l'hyperlipoprotéinémie dans un cadre déterminé et prescrire le traitement adapté, diététique toujours, et éventuellement médicamenteux.

     Que faut-il raisonnablement essayer d'obtenir sous traitement ? La plupart des spécialistes sont aujourd'hui d'accord pour dire que la situation est différente selon que l'on se trouve en prévention cardio-vasculaire primaire ou secondaire.

     • En prévention cardio-vasculaire primaire: il est raisonnable d'envisager :
       • la diététique seule si le LDL-cholestérol est compris entre 1,60 et 1,90 g/l,
       • l'association régime et hypolipidémiant si le LDL-cholestérol reste supérieur à 1,90 g/l malgré le régime, ou s'il reste supérieur à 1,60 g/l mais en association avec d'autres facteurs de risque (obésité, HTA, tabagisme...).
     • En prévention cardio-vasculaire secondaire: le traitement est toujours beaucoup plus efficace en termes de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires, et il faut tout mettre en œuvre pour se rapprocher des taux suivants :
       • cholestérol total de l'ordre de 2 g/l,
       • LDL-cholestérol de l'ordre de 1,30 g/l, voire moins en fonction du contexte,
       • HDL-cholestérol de l'ordre de 0,45 g/l, voire plus,
       • triglycérides normaux (inférieurs à 1,50 g/l).

3. L'ARCOL (Comité français de coordination des recherches sur le cholestérol) a essayé, depuis plusieurs années, d'uniformiser les techniques de laboratoires pour ces différents dosages et recommande :
   • pour le cholestérol total: la technique enzymatique (Biomérieux ou Boehringer par exemple),
   • pour les triglycérides: (idem),
   • pour le HDL-cholestérol: la technique de précipitation par le chlorure de magnésium et le phosphotungstate qui précipite les LDL et les VLDL; le HDL cholestérol est dosé dans le surnageant par la même technique enzymatique que le cholestérol total,
   • pour le LDL-cholestérol: le calcul par la formule de Friedewald,
   • pour les apolipoprotéines A-I et B: les techniques immunologiques automatisées (néphélémètre de préférence). La répétabilité, c'est-à-dire les dosages répétés sur le même prélèvement du patient est, avec ces techniques, de l'ordre de 2 % à 3 %. Cela, sauf si les triglycérides sont supérieurs à 3 g/l, car, dans ce cas, les dosages d'apolipoprotéines A-I et B (et de lipoprotéine (a), voir plus loin) sont pris en défaut.

     La reproductibilité, c'est-à-dire les dosages répétés plusieurs jours de suite sur le même prélèvement, est de 4 % à 5 %, ce qui est également très fiable.

Figure 5

4. D'autres examens sont également possibles :
   • L'électrophorèse des lipoprotéines, sur gel d'agarose surtout, permet de bien séparer les différentes fractions: chylomicrons, bêta-lipoprotéines (correspondant aux LDL), broad-bêta-lipoprotéines (correspondant aux IDL), pré-bêta-lipoprotéines (correspondant aux VLDL) (figure 5).

     Elle reste à la base de la classification des hyperlipoprotéinémies :

     • type I: hyperchylomicronémie ou hypertriglycéridémie dépendante des graisses alimentaires,
     • type IIa: augmentation des bêta-lipoprotéines (hypercholestérolémie pure, familiale à transmission autosomique dominante monogénique, ou non familiale polygénique),
     • type IIb: augmentation des bêta- et pré-bêta-lipoprotéines (hyperlipidémie combinée),
     • type III: augmentation et/ou seulement présence de la broad-bêta-lipoprotéine (dys-bêta-lipoprotéinémie),
     • type IV: augmentation des pré-bêta-lipoprotéines (hypertriglycéridémie endogène, dépendante des glucides, de l'alcool ou d'une obésité),
     • type V: hyperchylomicronémie et hyperpré-bêta-lipoprotéinémie.

     Tout cela reste vrai, en sachant que les types IIa, IIb et IV représentent la grande majorité des hyperlipidémies rencontrées en clinique.

   • Les autres examens sont, pour la plupart, effectués dans des laboratoires très spécialisés :
     • séparation des lipoprotéines par ultra-centrifugation en chylomicrons, VLDL, IDL, LDL, HDL, et dosage des fractions lipidiques dans chacune de ces classes,
     • étude des apolipoprotéines C et E... par iso-électrofocalisation,
     • étude des récepteurs des LDL,
     • cinétique in vivo des VLDL, LDL, HDL,
     • étude de la susceptibilité à l'oxydation des LDL,
     • dosage des activités enzymatiques: lipoprotéine-lipase, lipase hépatique, LCAT (lécithine-cholestérol-acyl-transférase), CETP (protéine de transfert du cholestérol estérifié ou Cholestérol ester transfer protein),
     • étude des gènes des apolipoprotéines...

LES NOUVEAUX FACTEURS LIPIDIQUES DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

LA LIPOPROTÉINE (a)

On en parle beaucoup à l'heure actuelle, peut-être à juste titre, même si elle reste par bien des côtés encore obscure. Elle ressemble beaucoup à la LDL, avec en plus une apoprotéine (a) liée par un pont disulfure à chaque molécule d'apoprotéine B100.

• Elle est particulièrement athérogène si son taux plasmatique dépasse 0,45 g/l. (la valeur guide de 0,30 g/l a été réévaluée à 0,45 g/l à la suite de modifications techniques de dosage).
• Son dosage est difficile car il existe une immuno-réactivité croisée avec le plasminogène.
• Son taux est en corrélation avec le degré d'athérosclérose coronarienne et carotidienne.
• Il est génétiquement déterminé et ne varie guère au cours de la vie.
• Elle résiste à tout traitement diététique et médicamenteux, sauf à l'acide nicotinique.
• Elle diminue globalement la fibrinolyse et est donc également impliquée dans les processus de thrombogenèse.

En pratique, son dosage systématique à l'occasion de tout contrôle lipidique est, pour nous, totalement prématuré et irréaliste, sauf chez le coronarien.

LES PARTICULES LIPOPROTÉIQUES

Alaupovic, puis Fruchart, pensent que la séparation classique des lipoprotéines par ultra-centrifugation préparatrice en chylomicrons, VLDL, IDL, LDL et HDL ne rend pas entièrement compte de la réalité, les échanges entre ces lipoprotéines étant innombrables et permanents.
Ils préfèrent, grâce à des anticorps, séparer des " particules lipoprotéiques " selon leur composition en apolipoprotéines, et distinguent :

• les particules simples, ne contenant qu'une seule apolipoprotéine, par exemple :
  • Lp AI: ne contenant que l'apolipoprotéine A-I,
  • Lp B: ne contenant que l'apolipoprotéine B,
  • etc.
• les particules complexes, contenant au moins deux apolipoprotéines, par exemple :
  • Lp AI : AII: contenant les apolipoprotéines A-I et A-II,
  • Lp B : E: contenant les apolipoprotéines B et E.
  • Lp B : CIII: contenant les apolipoprotéines B et CIII
  • etc.

Ce fractionnement rendrait mieux compte de la réalité, ces auteurs ayant par ailleurs démontré que :

• parmi les particules lipoprotéiques contenant les apolipoprotéines A: seule la Lp AI (et non la Lp AI : AII) est anti-athérogène,
• parmi les particules lipoprotéiques contenant l'apolipoprotéine B: seules les Lp B : E et Lp B : CIII sont véritablement athérogénes,
• etc.

AUTRES FACTEURS LIPIDIQUES DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

a) L'hyper-apo-bêta-lipoprotéinémie: il existe, dans l'immense majorité des cas, une corrélation positive, statistiquement significative, entre le taux de LDL-cholestérol et d'apolipoprotéine B.
Cependant, certains patients ont une élévation isolée de l'apolipoprotéine B. C'est l'hyper-apo-bêta-lipoprotéinémie, décrite par Sniderman en 1980, transmise selon un mode autosomique dominant. Elle est caractérisée par un sérum clair à jeun, des taux normaux de cholestérol total, triglycérides, LDL et HDL cholestérol.
La seule anomalie réside donc en une élévation isolée de l'apoprotéine B100, les LDL étant particulièrement riches en cette apolipoprotéine.
Il ne semble, en fait, s'agir que d'une hyperlipidémie combinée en rémission partielle, qui doit être traitée car fortement athérogène.

b) L'hypo-alpha-lipoprotéinémie: de la même façon, il existe, dans l'immense majorité des cas, une corrélation positive, statistiquement significative, entre le taux de HDL-cholestérol et d'apolipoprotéine A-I.
Certaines familles ont des taux bas de HDL-cholestérol. On parle d'hypo-alpha-lipoprotéinémie lorsque le HDL-cholestérol, dosé par une technique de précipitation, est inférieur à 0,35 g/l, au moins à trois reprises.
Il s'agit alors d'un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant des autres facteurs (lipidiques ou non) de risque.

Il faut alors à tout prix normaliser le taux de triglycérides si celui-ci est élevé (l'association hypertriglycéridémie et diminution du HDL cholestérol est des plus classiques), et lutter contre les autres facteurs de risque éventuellement associés (tous les facteurs de risque diminuant le HDL2 cholestérol, la véritable fraction anti-athérogène).

c) La lipidémie (ou lipémie) postprandiale: l'augmentation parfois trop importante et trop retardée des triglycérides, en période postprandiale, due à l'accumulation des remnants de chylomicrons et de VLDL, a été mise en évidence dans plusieurs études portant sur les coronariens.
La réalisation pratique de cette étude et les critères de " normalité " font encore partie du domaine des services spécialisés. Mais il s'agira, dans un avenir proche, d'un facteur de risque à prendre en considération.