La COPROLOGIE sur le Web

Réflexions pour la Prévention des
Maladies Coronariennes


MALADIE CORONARIENNE : REDUIRE LE RISQUE

2. L'évaluation du risque global

Pour proposer un niveau de traitement approprié pour chaque facteur de risque, la première étape essentielle est d'évaluer le niveau de risque de maladie coronarienne du patient. Bien que ceci soit maintenant généralement accepté, les méthodes proposées divergent grandement. De nombreuses tentatives de quantifier cette évaluation sont inconsistantes et incomplètes :

Pour ces raisons, des efforts ont été faits ces dernières années pour utiliser les données des études épidémiologiques prospectives telles que l'étude de Framingham ou l'étude "Münster Heart Study" (PROCAM) pour identifier les facteurs de risque indépendants de maladie coronarienne aux moyens de modèles mathématiques pour la prédiction du risque.

L'algorithme de Framingham pour la prédiction des premiers évènements chez l'homme comprend les variables indépendantes suivantes : l'âge, le rapport cholestérol total / cholestérol HDL, la pression systolique artérielle, l'existence d'une hypertrophie ventriculaire gauche, l'existence d'un diabète et le tabac.

L'algorithme PROCAM tient compte de neuf variables indépendantes de risque - l'âge, le tabac, l'existence ou non d'antécédents personnels d'angor, l'existence ou non d'antécédents familiaux d'infarctus du myocarde, la pression artérielle systolique, le cholestérol LDL, le cholestérol HDL, les triglycérides, et l'existence ou non d'un diabète. Ces facteurs de risque sont traités à leur tour dans la section suivante. L'algorithme PROCAM discrimine le risque sur une large échelle ; les personnes situées dans les quintiles le plus haut et le plus bas de l'algorithme du risque diffèrent jusqu'à 40 fois dans leur niveau de risque (Figure 2). Les facteurs de risque tels que les niveaux élevés de fibrinogène ou de Lp(a), quoique non encore incorporés dans cet algorithme, aident aussi à la stratification du risque. L'algorithme a aussi été utilisé pour développer le Calculateur de Risque sur la disquette accompagnant le document, lequel peut être utilisé pour quantifier le risque d'une personne de présenter un événement coronarien.

Figure 2 : Risque estimé d'événement coronarien chez l'homme de 35-65 ans dans l'étude Münster Heart Study, exprimé en quintiles de la fonction multivariée PROCAM.

Une approche alternative qui marche bien en pratique, est de s'abstenir de quantifier le risque. A la place, l'appréciation clinique est utilisée pour intégrer toutes informations pertinentes concernant le risque réel, c'est-à-dire l'âge, le sexe, la ménopause, le nombre de facteurs de risque et, très important, leur sévérité. Cette approche est courante dans les évaluations cliniques. Plus le risque est élevé, plus basse sera la valeur cible de cholestérol LDL, et plus déterminé sera le traitement requis. Mais comme c'est montré dans les sections 2.5.1 et 3.4.2, le besoin en pratique est seulement d'attribuer au patient un degré de risque parmi un petit nombre.

Des systèmes précédents et rigides de classification du risque ont tenté d'évaluer quantitativement le risque à partir du petit nombre des principaux facteurs de risque, souvent simplement dichotomisés en présents ou absents, sans considérer leur sévérité. On peut accuser de telles approches de dissimuler des considérations économiques, telles que le besoin de contraindre à l'utilisation de médicaments. Il est vrai que même dans les pays riches, les possibilités thérapeutiques rendues disponibles grâce à la recherche médicale et au développement ont provoqué une revendication pour dégager un financement disponible. Une conséquence en a été les efforts faits pour limiter le remboursement des traitements hypolipémiants. Quoique cela soit compréhensible, ceci devrait être clairement énoncé comme tel ; Les objectifs économiques sont mieux traités quand ils le sont indépendamment des questions purement cliniques, et ne devrait pas leur être associés.

En tout cas, les options de traitement pour les hyperlipidémies ne sont pas seulement d'utiliser ou non un médicament hypolipémiant. Le traitement diététique varie largement en fonction du degré de changement recommandé. Le traitement médicamenteux peut être une monothérapie conventionnelle ou peut requérir une association de médicaments ou, chez les patients hypo-répondeurs à la diététique, une très faible dose de médicament hypolipémiant suffira souvent pour atteindre un contrôle pleinement satisfaisant. Donc il existe un vaste échantillon de possibilités thérapeutiques.


Index de la page