Plan du chapître

1 - Contextes

2 - Objectifs

3 - Les principaux micro-organismes responsables de diarrhées

4 - La démarche diagnostique

Le malade atteint de diarrhée émet des selles liquides ou molles (non moulées), glaireuses ou hémorragiqus. La diarrhée peut être aiguë ou chronique, fébrile ou non. Tous les épisodes diarrhéiques ne sont pas infectieux. Toutes les diarrhées infectieuses ne sont pas bactériennes. Parasites, virus et accessoiement levures y jouent un rôle important (tableau ci-après).

Seules seront envisagées les diarrhées d'origine bactérienne. Il en existe plusieurs types : toxinique, invasif et mixte (associant les deux).

Principaux micro-organismes responsablesde diarrhées

Bactéries Salmonella, Shigella,

Campylobacter, Yersinia,

EPEC, ETEC, EHEC, EIEC,

Vibrio, Aeromonas,

Staphylococcus, Bacillus,

Clostridium

Virus Rotavirus, Adenovirus,

Astrovirus, Calicivirus,

Coronavirus, Agent de Norwalk

Protozoaires Entamoeba, Giardia, Isospora,

Cryptosporidium, Balantidium

Helminthes Schitosoma, Strongyloides,

Ancylostoma, Necator,

Trichuris, Trichinella

En pratique bactériologique métropolitaine, il est possible d'identifier plusieurs contextes épidémio-cliniques.

de techniques performantes. Actuellement encore trop de demandes d'analyses pour diarrhées supposées bactériennes s'avèrent insuffisamment documentées et font de la coproculture le moins éfficient des examens de bactériologie.

* Adulte ou enfant de plus de deux ans et contexte par défaut

Réalisation d'une coproculture standard comprenant la recherche de Salmonella spp, de Shigella spp et de Campylobacter spp (voire Yersinia enterocolitica si le sujet est diarrhéique).

* Enfant de moins de deux ans

Réalisation d'une coproculture standard avec recherche supplémentaire des E. coli entéropa-

thogènes en sachant que l'étiologie virale prédomine dans cette tranche d'âge.

* Contextes épidémio-cliniques particuliers

1. notion de voyage récent en "pays tropical"

* L'objectif principal consiste à rechercher le(s) micro-organisme(s) pathogène(s) responsable(s) de la diarrhée.

La flore colique de l'adulte se caractérise en effet par une grande densité et une extraordinaire

diversité. Elle contient de 10.9 à 10.10 bactéries par gramme renfermant plus de 400 espèces différentes dont la très grande majorité est anaérobie stricte. Les Entérobactéries ne représentent

que 5 à 10 % de cette flore et parmi lesquelles Escherichia coli prédomine. Entérocoques,

streptocoques, staphylocoques, lactobacilles et levures sont aussi présents mais en moins grande

quantité.

* La coproculture se pratique sur selles liquides, molles, glaireuses ou hémorragiques

* A coté de la culture de bactéries classiquement pathogènes, on peut mettre en évidence des

toxines dans les selles (Clostridium diffcile, Clostridium perfringens).

* En milieu hospitalier, on peut rechercher, dans les selles, une bactérie d'infection nosocomiale (par exemple, Pseudomonas aeruginosa chez le nouveau né) une souche résistante particulière à un antibiotique (Entérocoque résistant à la vancomycine ou Entérobactérie productrice d'une bêtalactamase à spectre étendu).

* Lors d'une épidémie documentée on peut être amené à rechercher un portage de la bactérie

pathogène dans l'entourage d'un patient ou parmi le personnel soignant. Cette coproculture

se pratique sur des selles mêmes solides.

* Chez les cuisiniers le dépistage de bactéries entéropathogènes (Staphylococcus aureus,

Salmonella), s'il reste légal, a une valeur discutable.

* Patients infectés par le VIH

Les diarrhées sont particulièrement fréquentes au cours de l'infection par le VIH. Elles relèvent de

causes infectieuses multiples :

* bactéries responsables des diarrhées aiguës banales;

* virus de type CMV, HSV, VIH;

* protozoaires tels Entamoeba histolytica, Isospora belli ou Giardia intestinales;

* Cryptosporidies, Microsporidies.

1 - Principales bactéries responsables de diarrhée : coproculture standard de base et contexte par défaut

Dans le cas général habituel et en l'absence de critères spécifiques d'orientation on recherche systématiquement :

* Salmonella spp : la bactérie envahit l'entérocyte puis traverse la muqueuse et pénètre dans le tissu sous-muqueux où elle se multiplie. Le tableau est celui d'une gastro-entérite aiguë. La transmission se fait par les aliments souillés ou par porteur sain. Les Salmonella spp représentent aujourd'hui en France la Principale cause de gastro-entérite bactérienne. Leur identification complète jusqu'au "sérovar" précis ne se justifie que pour les plus fréquents ou 3

les plus pathogènes.

* Shigella spp : la bactérie pénètre dans Ies celIules épithéliales et s'y multiplie jusqu'à leur

destruction. Le tableau est celui d'un syndrome entérique. La transmission est inter humaine.

L'isolement de Shigella est en constante régression sous nos climats.

* Campylobacter spp : indépendamment de la sécrétion de toxines, cette bactérie du mucus

peut s'internaliser dans les vacuoles intracytoplasmiques. La contamination est essentiellement alimentaire (volailles et porc) ou par l'intermédiaire de porteurs sains. Les Campylobacter spp représentent désormais la seconde cause de gastro-entérite bactérienne en France.

* Yersinia enterocolitica : bactérie invasive elle se manifeste le plus souvent par un tableau de

gastro-entérite fébrile avec douleurs abdominales. Au stade des possibles complications articu-

laire sa détection dans les selles s'avère aléatoire. Sa porte d'entrée est alimentaire (animaux de

boucherie) facilitée par sa relative psychroptrophilie. Son isolement n'est pas fréquent.

nourrissons présentant un tableau de fièvre avec déshydratation. Le rôle de ces bactéries est actuellement discuté. Dans cette tranche d'âge les causes principales restent d'origine virale : Rotavirus Adenovirus.

* Cas particuliers du nouveau né. Dans le méconium on se limite à la recherche de bactéries responsables d'infections néonatales : Listeria monocytogenes, E. coli K1 et surtout Streptococcus agalactiae (groupe B).

* Aeromonas hydrophile et Pleisiomonas shigelloides, responsables de diarrhées sérosanglante

entraînent une diarrhée de type toxinique avec absence de polynucléaires à l'examen direct.

.

Parmi les Aeromonas : A. hydrophila, A. caviae, A. veronii biogroupe sobria peuvent être isolés en culture prédominante dans des gastro-entérites survenant après absorption d'eaux polluées ou

d'aliments contaminés en zone tempérée et en zone tropicale. P shigelloides se rencontre prin-

cipalement en zone tropicale, ailleurs son isolement est rare mais possible.

* Escherichia coli 0157 et les autres E. coli producteurs de vérotoxine : exposent à des diarrhées hémorragiques qui peuvent secondairement se compliquer, surtout chez l'enfant, d'un syndrome hémolytique et urémique (SHU). Les E. coli entéro-hémorragiques (ECH ou EHEC) sont non invasifs exprimant leur pouvoir pathogène au moyen d'une cytotoxine.

* Vibrio cholerae par la sécrétion d'une toxine est responsable du syndrome cholériforme : tableau clinique associant diarrhée liquidienne, vomissements et douleurs abdominales. Les selles sont

abondantes, afécales, incolores avec des grumeaux blanchâtres (grain de riz).

La contamination se produit soit de manière inter-humaine, soit par l'eau souillée.

L'interrogatoire relève le plus souvent la notion d'un voyage en zone d'endémie.

* D'autres bactéries peuvent être responsables de syndromes cholériforrnes comme les E. coli

entérotoxinogènes (ETEC). Leur identification complète n'est pratiquée que par des laboratoires spécialisés. Les ETEC sont responsables de la diarrhée du voyageur (Turista, danse de Mexico). Le tableau clinique est en général peu sévère : diarrhée constituée de selles hydriques associée à des douleurs abdominales.

Les E. coli entéroinvasifs (EIEC) posent un problème de diagnostic différentiel avec les

Shigella.

* Clostridium difficile : il s'agit le plus souvent d'une diarrhée de moyenne importance accompa-

gnant une antibiothérapie. Plus rarement le tableau évolue vers celui d'une colite pseudo-

membraneuse. Primitivement liée à un déséquilibre de la flore intestinale, la diarrhée est secon-

daire au développement de C. difficile sécréteurc de l'entérotoxine A et de la cytotoxine B.

C. difficile est également à l'origine d'infection nosocomiale.

* D'autres micro-organismes peuvent entraîner des diarrhées par dysmicrobisme de flore et pul-

lulation corollaire : Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeruginosa,

Candida albicans (diarrhée molle), Clostridium perfringens producteur d'entérotoxine.

A des fins épidémiologiques chez les malades hospitalisés dans des services à risques (réanimation ou oncohématologie), on peut être amené à rechercher dans leurs selles des

En milieu très spécialisé, dans le cadre de protocoles de surveillance de l'immunodéprimé, on réalise parfois une coproculture semi-quantitative de la flore fécale.

On distingue habituellement :

* Les toxi-infections alimentaires d'incubation courte (1 à 4 h) non fébriles dues à S. aureus et

B. cereus;

* Les toxi-infections alimentaires d'incubation longue (12 à 76 h) dues à Salmonella spp,

S'agissant des TIAC, la recherche de la bactérie ou de sa ou ses toxines se fait non seulement dans les selles, mais principalement dans les aliments, voire dans les vomissements ou l'aspiration gastrique, parfois dans le sérum du malade (toxine botulique). Ces techniques particulières à connotation médico-légale sortent du cadre strict de l'examen standard des

selles.

Pour les porteurs sains de Salmonella non typhiques ou paratyphiques, même s'il s'agit de personnels de soins ou d'employés des cuisines, les risques de transmissions sont faibles si les conditions et les règles universelles d'hygiène sont bien respectées. Il a été montré en effet que

les Salmonella sont rarement détectées sur les doigts des porteurs digestifs.

Les selles sont recueillies dès émission dans un récipient propre. Une aliquote du volume d'une noix au minimum est prélevée à l'aide d'une spatule ou d'un flacon cuillère puis transférée dans un conteneur hermétique type << pot à vis stérile machine >>. Un échantillon muco-purulent ou sanglant est choisi lorsqu'il en existe.

Un écouvillonnage rectal peut se révéler utile notamment chez le nourrisson et le petit enfant.

Les biopsies de muqueuses rectales ou coliques faites sous endoscopie sont analysées comme des

matières fécales à l'exception de demande de recherche spécifique de mycobactérie.

Le prélèvement doit être immédiatement acheminé au laboratoire ou conservé au maximum une nuit à + 4'C afin d'éviter la dessiccation et la prolifération des bactéries et levures commensales. Au delà de ce délai on utilise un milieu de transport (glycérine tamponnée).

A l'état frais ou après coloration, dans le cas de selles liquides, cet examen est important pour orienter les cultures :

* En cas de diarrhée à germes invasifs : il y a présence de leucocytes (Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp)

* En cas de diarrhée à germes entérotoxigèniques : il n'y a pas de leucocytes (V cholerae,

Aeromonas spp, C. difficile).

Cependant, dans certaines diarrhées à bactéries invasives, la présence de leucocytes n'est pas toujours constante. E

Après coloration l'examen du frottis permet d'apprécier le pourcentage des deux types tinctoriaux bactériens. Une flore équilibrée est composée majoritairement de bacilles à Gram négatif, mais avec toujours présence de bacilles à Gram positif. Toute perturbation notable de cet équilibre doit être signalée.

Compte tenu de la diversit‚ des espèces potentiellement responsables, il convient d'orienter la mise en culture selon les différents contextes épidémio-cliniques significatifs.

* Adulte ou enfant de plus de deux ans et contexte par défaut

Toute coproculture doit systématiquement mettre en oeuvre la recherche de Salmonella et de

Shigella. Outre un milieu sélectif d'isolement (gélose SS, XLD, DCL, ou Hektoen), un milieu

d'enrichissement pour Salmonella est indispensable. Différents bouillons peuvent être proposés

(Mueller-Kauffmann, Sélénite). Il est préconisé de repiquer le milieu d'enrichissement sur gélose

sélective après 3 à 6 heures d'incubation à 37°, afin d'éviter la multiplication des bactéries

commensales moins bien inhibées passé ce laps de temps.

La recherche de Campylobacter spp est systématiquement réalisée chez les enfants et pour les

adultes sur demande spéciale ou en présence de selles liquides. La culture se fait sur un milieu

spécifique (milieu Karinali, de Skirrow ou de Buztler). Les cultures sont incubées pendant

48 heures minimum en micro-aérophilie.

La recherche de Yersinia enterolitica n'est pratiquée que chez les enfants dont les selles sont

diarrhéiques ou les adultes dans un contexte de polyarthrite réactionnelle. Les selles peuvent

être placées dans un milieu d'enrichissement (milieu de Rappaport), incubées 24 h à 48 h à + 4°C

repiquées sur milieu spécifique pour Yersinia : milieu de Wauters (Gélose SS enrichie en

désoxycholate), milieu à l'Irgasan-cefsulodine et novobiocine (CIN) incubé pendant 48 h à 30 °C.

* Enfant de moins de deux ans

Les E. coli (EPEC) responsables de diarrhée de l'enfant de moins de deux ans se recherchent sur

milieu type EMB ou Drigalski en plus des bactéries indiquées au paragraphe précédent.

* En fonction de contextes épidémio-clinique particuliers

Notion de voyage récent en << pays tropical >> et syndrome cholériforme.

V cholerae se recherche directement et après enrichissement en eau peptonée alcaline repiquée toutes les 3 heures sur milieu gélosé spécifique (par exemple TCBS).

Aeromonas spp sur milieu gélosé au sang contenant de l'ampicilline, un milieu d'enchissement est inutile.

* Malade sous traitement antibiotique

Pour Clostridium difficile, la technique de référence reste la mise en évidence de la cytotoxine dans les filtrats de selles et ne s'impose que pour des malades sous traitement antibiotique ou présentant une colite pseudo-membraneuse.

Le diagnostic de référence reste la détection de la toxine B sur les filtrats de selles par la recherche d'un effet cytopathogène sur des cultures cellulaires (fibroblastes, cellules Vero, MRC-5, Mac Coy). Méthode sensible et d'une excellente spécificité lorsque l'effet cytopathogène est neutralisé par un antisérum spécifique. La lecture s'effectue au bout de 24 - 48 heures.

Il existe des méthodes rapides immunoenzymatiques, alliant rapidité de détection et facilité d'emploi : détection de la toxine A (Immunocard toxine A - Meridian, BMD; Tox A test -

Bio Whittaker) ou celle des deux toxines A et B (test cytoclone A + B - Biotech) avec des délais de réponses inférieurs à trois heures. En outre, un test immunofluorométrique est automatisé (Vidas

C. difficile toxine A Vitek Systems - bioMérieux).

Des méthodes de biologie moléculaire par amplification génique in vitro sont décrites avec des amorces de séquences répétitives ou non du gène de la toxine A, ou par hybridation directe à partir des filtrats de selles pour la toxine B. Elles n'intéressent que des laboratoires spécialisés, les méthodes immunoenzymatiques étant plus faciles et plus accessibles.

La recherche directe de l'entérotoxine A par technique ELISA est une méthode assez sensible et très spécifique. Cette entérotoxine doit être détectée sur les selles fraïches ou maintenues à - 80' C.

La recherche de la bactérie par culture nécessite des milieux spécifiques : gélose Columbia au sang à la céfoxitine, cyclosérine, fructose incubée en anaérobiose pendant 48 heures (milieu de George CCFA).

* Syndrome hémolytique et urémique (SHU)

L'isolement de E. coli 0157 s'effectue sur gélose Mac Conkey au sorbitol; les colonies

sorbitol (-) sont agglutinées avec un latex sensibilisé.

* Intoxination alimentaire (suspicion de botulisme par exemple)

Cette pathologie ne relève pas de techniques de coproculture mais de la recherche et du

typage de la toxine dans le sérum du malade et les aliments suspects.

* Détection de la colonisation par bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR)

Les Entérocoques résistant à la vancomycine sont isolés sur gélose type bile esculine

contenant 6 mg/1 de vancomycine.

Les Entérobactéries productrices de béta-lactamase à spectre étendu sont sélectionnées

sur Drigalski contenant 0,5 ou 1 mg/1 de céfotaxime (ou à partir de ce milieu sélectif).

La présence d'une BLSE chez la ou les souches est affirmée par la mise en évidenced'une

synergie entre l'acide clavulanique, le céfotaxime, la ceftazidime, le céfépime et l'aztréonam.

* Détection de portage chez le personnel de restauration

Les recherches de Salmonella spp et de Staphylococcus aureus chez les cuisiniers ne diffèrent

pas des méthodes classiques. On peut légitimement s'interroger sur leur sensibilité et leur intérêt

réel.

L'antibiogramme est impératif pour Salmonella, Shigella, E. coli et pour V cholerae en milieu endémique (prophylaxie par les sulfamides).

En tout état de cause il est parfaitement licite de pratiquer un antibiogramme pour toutes bactéries pathogènes isolées de coproculture.

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