Pus d'origine auriculaire
Plan du chapitre
1 -
Contextes.2 -
Principaux objectifs3 -
Méthodes bactériologiques1 - Prélèvement
2 - Examen direct
3 - Mise en culture
4 - Interprétation - Antibiogramme
1 - Contextes
Différentes situations peuvent conduire le clinicien à 1a prescription de l'examen cytobactériologique d'un prélèvement d'origine auriculaire. La connaissance de ces différents contextes est fondamental pour la conduite et l'interprétation de l'analyse au laboratoire.
1 - Otites moyennes aiguës (OMA) de l'enfant et de l'adulte
Le recours à la paracentèse à visée antalgique est aujourd'hui abandonné. En revanche, celle-ci demeure indiquée dans les situations suivantes :
* en première intention, systématiquement, chez le nourrisson de moins de 3 mois,
* en deuxième intention en cas de persistance d'une fièvre importante, de douleurs violentes ou de troubles digestifs majeurs ainsi qu'en cas d'échec de l'antibiothérapie.
Dans toutes ces situations, la paracentèse doit obligatoirement s'accompagner d'un examen cytobactériologique du prélèvement, en raison de l'évolution actuelle des résistances aux antibiotiques des principales bactéries en cause.
L'examen cytobactériologique d'une otorrhée spontanée après rupture de la membrane tympanique peut s'envisager au cours d'une OMA.
2 - Otites chroniques de l'adulte
En raison de la diversité des bactéries en cause dans ces pathologies, le recours à l'examen cytobactériologique de l'otorrhée mucopurulente est justifié.
3 - Otite externes
Il s'agit d'une infection cutanée ou sous-cutanée du conduit auditif externe. Les situations au cours desquelles l'examen cytobactériologique doit s'envisager ne sont pas parfaitement codifiées : échecs du traitement local, lorsqu'un traitement par voie générale est prévu, otite maligne externe. La décision est souvent prise en fonction de l'expérience personnelle du clinicien.
2 -
Principaux objectifsLes micro-organismes à rechercher au cours de ces différentes pathologies sont indiquées dans le tableau ci-dessous.
Contexte Principaux objectifs
Pus de paracentèse Chez l'enfant de plus de 3 mois et l'adulte:
ou otorrhée spontanée Mise en évidence de Haemophilus influenzae,
au cours d'une OMA Streptococcus pneumonié, Moraxella (Branhamella) calarrhalis,
Staphylococcus aureus, Alloiococcus otitidis et Turicella otitidis
Chez le nourrisson de moins de 3 mois
Mêmes bactéries plus Pseudomonas aeruginosa, Entérobactéries
(E. coli, Protéus mirabilis) et Streptococcus pyogenenes (groupe A)
Sécrétions mucopurulentes Mise en évidence de P aeruginosa,
au cours d'une otite chronique Entérobactéries (E. coli, Proteus mirabilis), S. aureus,
Streptococcus pyogenes et anaérobies
Sécrétions mucopurulentes Mise en évidence de P aeniginosa, S. aureus,
au cours d'une otite externe Streptococcus pyogenes, Entérobactéries (E. coli, P mirabilis),
Candida spp., Aspergillus spp. (niger le plus souvent)
3 -
Méthodes bactériologiques1 - Prélèvement
* Pus de paracentèse : le prélèvement est effectué par l'oto-rhino-laryngologiste, après nettoyage du conduit auditif externe puis incision du tympan, à l'aide d'un cathlon monté sur seringue ou d'écouvillons fins (alginate ou dacron) montés sur tige métallique. Si l'acheminement du prélèvement au laboratoire et/ou son analyse ne peuvent être immédiats, il est préférable d'utiliser deux écouvillons dont l'un est immédiatement placé en milieu de transport (type Stuart ou Amies) et l'autre utilisé pour réaliser un étalement sur lame.
* Otites chroniques : le prélèvement est en général effectué à l'aide de deux écouvillons fins (alginate ou dacron montés sur tige métallique), l'un servant à réaliser extemporanément un étalement sur lame, l'autre étant destiné à la mise en culture. Si celle-ci doit être différée de plus de 2 heures, l'utilisation d'un milieu de transport est nécessaire (cf ci-dessus). Dans le cas d'une otite chronique, l'utilisation d'un milieu de transport pour bactéries anaérobies s'impose si la mise en culture n'est pas immédiate.
* Otites externes : on élimine les débris et croûtes présents dans le conduit auditif à l'aide d'un premier écouvillon en coton humide, puis deux écouvillonnages successifs sont réalisés, l'un pour l'étalement sur lame et l'autre pour la mise en culture.
2 -
Examen directL'examen microscopique après coloration de Gram peut fournir, notamment dans le cas d'un pus de paracentèse, un diagnostic d'orientation intéressant à communiquer rapidement au clinicien.
3 -
Mise en cultureIl s'agit d'ensemencer les milieux de culture appropriés aux objectifs de chaque contexte.
A titre d'exempl, les milieux suivants peuvent être utilisés :
* OMA
- gélose au sang incubée sous 10 % de C02 ou en anaérobiose,
- gélose au sang cuit ou gélose chocolat enrichie en mélange polyvitaminique incubées en atmosphère renfermant 10 % de C02,
- gélose sélective des bacilles à Gram négatif dans le cas des nourissons de moins de
trois mois ou en fonction d'une orientation particulière à l'examen direct,
- bouillon de type coeur-cervelle enrichi extemporanément à l'extrait globulaire.
*
Otites chroniques et otites externes- géloses au sang avec et sans mélange inhibiteur sous 10 % de C02 ou en anaérobiose,
- gélose permettant la croissance des anaérobies incubée en ana‚robiose,
- gélose sélective des bacilles à Gram négatif,
- milieu de Sabouraud incubé entre 22 et 30°.
4 -
Interprétation - Antibiogramme
La liste des micro-organismes habituellement considérés comme pathogènes dans ce type
de prélèvement figure dans le tableau précédent.
Dans le cas d'un pus prélevé par paracentèse, il n'y a pas a priori de problème d'interprétation. Il en va de même quelque soit la nature du prélèvement, lors de
l'isolement de H. influenzae, S. pneumoniae ou M. catarrhalis qui n'appartiennent
pas à la flore du conduit conduit auditif externe (CAE).
En revanche, dans le cas où le prélèvement es effectué par écouvillonnage, il est plus
difficile d'affirmer le rôle pathogène des autres micro-organismes qui peuvent être
commensaux du CAE. On aura tendance à attribuer un rôle pathogène potentiel
aux micro-organismes prédominants ou isolés de façon itérative.
De pouvoir pathogène récemment reconnu, la présence de Alloiococcus otitidis (cocci
à gram positif se développant en 4 à 5 jours sur milieux au sang)) doit être signalé
dans les otites moyennes.
Les otites plurimicrobiennes ne sont pas rares, en particulier les otites chroniques et les otites externes.
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