L'immunisation foeto-maternelle est une cause majeure d'anémie hémolytique chez le nouveau-né. L'anémie est causée par la présence dans le sang du foetus d'anticorps de type Ig G dirigés contre un antigène porté par les globules rouges foetales. Ces anticorps ont été sécrétés par la mère après allo-immunisation antérieure, et passent à travers la barrière placentaire durant la grossesse.
Les mécanismes de l'immunisation
Les types d'antigènes en cause:
L'incompatibilité dans le système Rhésus:
L'incompatibilité dans le système ABO:
L'incompatibilité dans les autres systèmes:
- les différents types d'immunisation
- la prévention de ces incompatibilités.
Deux circonstances conduisent à l'allo-immunisation maternelle:
Lors de la grossesse précédante, il y a sensibilisation de l'organisme maternel contre un antigène foetal du fait d'un passage même minime de sang foetal lors:
Le risque d'apparition des anticorps est variable en fonction des antigènes:
Par ordre de fréquence constatée:
Plus de 2 % des nouveaux-nés sont concernés par l'incompatibilité ABO. La faible antigénicité ABO des érythrocytes foetaux et l'existence de ces mêmes sites antigéniques dans d'autres systèmes cellulaires réduisent la gravité de ce type d'allo-immunisation.
C'est la plus grave des incompatibilités, heureusement prévenue désormais.
Les antigènes Kell, c et E sont les principaux responsables.
Toute femme Rh négatif non immunisée ayant connu une situation de possible immunisation foeto-maternelle (cf.les mécanismes d'immunisation) doit subir une injection de gammaglobulines anti-D dans les 72 heures suivant ces situations (exemple: accouchement d'un enfant Rhésus D positif).
Un contrôle biologique peut être réalisé: la recherche positive des anticorps passifs anti-D circulants quelques heures après l'injection atteste de la protection prophylactique.
C'est le groupage systématique de toute femme prégnante qui révèle l'incompatibilité possible:
Environ 15 % des femmes sont Rh-. Il faut alors connaître le Rhésus du père, ainsi que son génotype (exemple: Dd)
Il est important de rechercher les antécédents ayant pu entraîner une allo-immunisation antérieure:
seront effectués:
La présence de ces agglutinines chez la mère ne prouve pas l'atteinte du foetus, qui peut-être compatible. Il faut donc effectuer la surveillance du foetus:
Taux d'anticorps |
Bilirubine |
Conclusions |
> 1 microgramme/ml |
indice optique élevé |
risque foetal +++ |
> 1 microgramme/ml |
indice optique bas |
présence d'anticorps anciens; risque faible |
Aux côtéw des circonstances de découverte clinique (ictère cutanéo-muqueux grave avec hépatomégalie, splénomégalie, pâleur, voire anasarque foeto-placentaire), le diagnostic biologique chez l'enfant repose sur:
La surveillance: le dosage répété de bilirubinémie néonatale et la surveillance de l'anémie sont essentiels.
Le traitement des formes graves (exsanguinotransfusion avec du sang compatible avec la mère, sous forme de culots érythrocytaires de moins de 48 heures prélevé sur CPD et resuspendu dans un plasma AB) voit son indication reposer sur le diagramme cinétique de Diamond:
L'anasarque, quant à lui, est une urgence thérapeutique (saignée et exsanguinotransfusion) qui ne doit pas attendre les résultats biologiques.
Le traitement complémentaire (photothérapie et éventuellement phénobarbital et perfusion d'albumine) sera systématiquement discuté.
Cette forme peut poser problème puisque la femme s'immunise contre une sous-unité D présente chez le foetus. Il faut noter que les femmes Rhésus D faible ("Du") n'ont pas cet inconvénient.
Par grossesse davantage que par transfusion, cette forme d'allo-immunisation est proche de celle anti-D.
Elle est le plus souvent associée à l'immunisation anti-D.
Plus rare, moins sévère, elle peut être l'objet d'un anticorps naturel.
Sont rares.
Les mêmes techniques que ci-dessus sont employées, mais le dosage des anticorps est impossible.
Les mêmes traitements s'imposent, à part le traitement prophylactique par sérum qui est impossible, remplacé par l'utilisation de produits sanguins phénotypés lors d'une transfusion pour éviter l'immunisation.
Il s'agit souvent d'une hétéro-immunisation de type Ig G par antigénémie croisée avec les antigènes A ou B, entraînée par exemple par une infection, une vaccination ou une sérothérapie... L'allo-immunisation est beaucoup moins fréquente.
Beaucoup plus fréquente que l'immunisation anti-D et pouvant se rencontrer dès la première grossesse, mais moins grave, l'incompatibilité dans le système ABO n'a de traduction clinique qu'à la naissance (ictère, anémie hémolytique). L'ictère est moins patent, et plus tardif (maximal au 5°-8° jour), rarement accompagné d'hépatosplénomégalie. L'anémie est peu marquée.
La recherche et le dosage des anticorps anti-ABO durant la grossesse n'est donc pas utile, de même que l'étude du liquide amniotique.
quatre situations sont possibles, les deux dernières sont les plus rares:
Cette recherche est déterminante pour attester de l'hémolyse du nouveau-né. Il s'agit d'une élution des anticorps à 56° ou par l'éther, suivie d'une mise en présence d'hématies A, B ou O, lavées et traitées par des enzymes.
Cette recherche est positive, mais non proportionnelle à la gravité de l'atteinte du nouveau-né.
Cette recherche d'Ig G fixés sur les hématies de l'enfant est rarement positive car les épitopes antigéniques sont rares et distants.
La photothérapie suffit le plus souvent. Le niveau de bilirubinémie libre et l'hémogramme conduisent parfois au recours à l'exsanguinotransfusion, avec du sang du groupe O sans anticorps immuns anti-A ou B de "donneurs universels".
Aucune prévention n'est possible. Mais le pronostic pour les grossesses ultérieures n'est pas engagé.
Beaucoup plus rares, elles sont le plus souvent le résultat d'une immunisation post-transfusionnelle.
Souvent grave, post-transfusionnelle, elle conduit à une exsanguinotransfusion de sang Kell négatif.
Très rare et peu sévère.
Post-transfusionnelle, elle est rare et peu sévère.
Rares et peu sévères, elles sont autant le résultat de transfusions que des grossesses.
Seule les anticorps anti-M et anti-S ou s peuvent provoquer une hémolyse, bénigne et rare.
Aucune hémolyse n'est possible car il s'agit d'Ig M (ne passent pas la barrière placentaire) et que ces antigènes sont absents des hématies du foetus et du nouveau-né.
Ce sont des cas spéciaux, dont le diagnostic ne peut être réalisé qu'avec des panels particuliers, dans des centres spécialisés.
Seule l'utilisation de concentrés d'hématies phénotypées avant toute transfusion chez une fille ou une femme en âge de procréer permet d'éviter ces cas, toutefois rares.