Pré - Requis

• Anatomie et structure articulations, rachis, sacro-iliaques
• Génétique : antigènes HLA
• Inflammation
• Radiologie rachis, sacro-iliaques

Définition

Etiologie

Clinique

Examen clinique

Radiologie

Biologie

Evolution et complications

Traitement

1. Définition

Rhumatisme inflammatoire chronique caractérisé :

• par une localisation axiale prédominante : rachis, sacro-iliaques
• par une atteinte prédominante des enthèses (insertions osseuses capsulaires, ligamentaires et tendineuses)
• par une tendance à l'ankylose osseuse par ossification des enthèses

NB : la synovite, lésion essentielle de la PR, est ici au second plan.

La Spondylarthrite Ankylosante (SA) ou Pelvispondylite Rhumatismale (PSR) s'intègre dans le cadre des Spondylarthropathies inflammatoires :

• Arthrites réactionnelles et syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
• Syndrome Synovite-Acné-Pustulose-Hyperostose-Ostéite (SAPHO)
• Rhumatisme des entérocolopathies : rectocolite hémorragique et maladie de Crohn
• Rhumatisme psoriasique (à la fois axial et périphérique)

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2. Etiologie

• 3 hommes pour 1 femme
• Adulte jeune. Parfois début infantile
• Antigène B27 : 90 % des SA, 6 % dans la population
• La SA peut faire suite à une arthrite réactionnelle`

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3.Clinique

3.1 : Début classique :

• Algies lombo-fessières avec parfois pseudo- sciatique courte bilatérale, parfois une dorsalgie, cervicalgie
• Evolution sur un mode inflammatoire avec réveil douloureux nocturne et exacerbation matinale avec raideur

3.2 : Parfois :

• Autres manifestations axiales (articulations des ceintures)
• Mono ou oligoarthrite des MI (genoux en particulier, talalgie)
• Début par une uvéite antérieure

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4. Examen clinique

4.1 : Sacro-iliaques :

• Douleur à la pression
• Douleur à la mobilisation : - rapprochement-écartement des ailes iliaques
  • manoeuvre de Mennel
  • appui ou saut monopodal

4.2 : Rachis :

• Raideur (indice de Schöber, distance mains-sol)
• Déformation plus tardive :
  • distance occiput-mur (cyphose dorsale)
  • distance menton-sternum (raideur cervicale)

4.3 : Articulations costo-vertébrales

Mesure de l'ampliation thoracique

4.4 : Recherche de signes extra-articulaires

• Iritis, insuffisance aortique
• Entérocolopathie, psoriasis, pustulose palmo-plantaire...

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5. Radiologie

5.1 : l'atteinte sacro-iliaque bilatérale a une valeur diagnostique considérable :

• Stade 1 : flou des berges articulaires et pseudo-élargissement de l'interligne
• Stade 2 : érosions des berges en timbre poste + condensations
• Stade 3 : ankylose osseuse

5.2 : Rachis (charnière dorso-lombaire ++) :

• Syndesmophytes : ossifications ligamentaires en ponts intervertébraux fines et verticales (différentes des ostéophytes arthrosiques)
• Ossification des ligaments interépineux
• Arthrite interaphophysaire postérieure étagée condensante
• Rarement spondylodiscite inflammatoire érosive
• Tardivement : ossifications verticales en rails avec ankylose

5.3 : Autres ossifications enthésopathiques : calcanéum, bassin...

5.4 : Arthrites associées possibles d'évolution condensante et ankylosante :

• Sterno-claviculaires, vertébro-costales...
• Hanches : possibilité de coxite bilatérale

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6. Biologie

6.1 : Inflammation : VS accélérée...

6.2 : Absence d'anomalie immunitaire (latex, Waaler-Rose, anticorps...)

6.3 : Liquide synovial et biopsie synoviale : signes inflammatoires

6.4 : Présence de l'antigène HLA B27 dans 90 % des SA primitives.

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7. Evolution et complications

7.1 : Evolution générale : sur un mode inflammatoire continu avec poussées, vers ankylose et déformations progressives

• Développement des ossifications périarticulaires enthésopathiques
• Fusion osseuse complète possible
• Au maximum panarthrite engainante : bloc osseux unique du rachis et des MI

7.2 : Complications

• Viscérales :
  • Iritis à rechercher systématiquement
  • Insuffisance aortique (idem)
  • Myocardite avec bloc auriculo-ventriculaire
  • Fibrose pulmonaire apicale bilatérale rare
• Ostéo-articulaires :
  • Fractures de syndesmophytes cervicaux
  • Insuffisance respiratoire par ankylose costo-vertébrale
  • Luxation atloïdo-axoïdienne
  • Compression radiculaire

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8. Traitement

8.1 : Traitement anti-inflammatoire symptomatique :

• Les AINS :
  • Indométacine*, Piroxicam*, Diclofénac*... au long cours
  • Surveillance gastrique, hépatique, rénale, cutanée ...
  • Phénylbutazone en cure courte si nécessaire
• Certains traitements de fond peuvent être associés : Sulfasalazine en particulier
• Autres traitements :
  • Antalgiques (Paracétamol)
  • Infiltrations locales de corticoïdes (genou)
  • Synoviorthèses (arthrites périphériques rebelles)
  • Radiothérapie AI en principe proscrite

8.2 : Traitement kinésithérapique : entretien musculaire, prévention des enraidissements, déformations, ankyloses

• Rééducation rachidienne :
  • Assouplissement et entretien musculaire, balnéothérapie
  • Exercices posturaux quotidiens contre l'évolution cyphotique
  • Pratiques gymniques régulières adaptées
• Rééducation respiratoire :
  • Costale : entretien de la mobilité costale
  • Diaphragmatique et abdominale sous surveillance répétée des EFR
• La crénothérapie, en dehors des poussées, peut participer à ces mesures de rééducation

8.3 : Rarement :

• Mesures orthopédiques : corset
• Chirurgie des enthésopathies, des déformations rachidiennes, prothèses (hanches, genoux).

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