* Les indications

Le test de pénétration croisée précise le rôle de chacun des deux partenaires ; il permet d'évoquer un facteur immunologique en cas de glaire et de spermatozoïdes normaux et de pénétration rapidement immobilisée.

Devant une anomalie modérée du spermogramme, il permet de savoir si le sujet doit être incriminé à l'origine de l'infécondité ; devant une anomalie sévère, il permet de poser l'indication d'une insémination artificielle, éventuellement après amélioration du sperme du conjoint.

* Les résultats

Le test de pénétration croisée peut apporter un élément discordant par rapport au spermogramme en révélant un comportement normal, ou, au contraire, une insuffisance fonctionnelle insoupçonnée. Puisque ce test n'explore que la mobilité, on ne saurait être surpris qu'il puisse être normal chez des sujets stériles du fait d'une importante tératozoospermie.
 

c) Le dosage plasmatique radio-immunologique de la FSH

C'est l'examen fondamental puisque la FSH est le marqueur de la spermatogenèse. Il doit être demandé devant toute insuffisance spermatique ; son taux normal est compris entre 2 et 8 UI. Son élévation localise la lésion aux tubes sémifères et met fin aux tentatives thérapeutiques ; son abaissement, beaucoup plus rare, témoigne d'une insuffisance gonadotrope.

Les autres dosages hormonaux sont plus rarement indiqués.
 

d) Le dosage de la testostérone

Il n'est indiqué qu'en cas d'antécédents d'atteinte testiculaire : torsion, cryptorchidie, orchite. Son taux normal est de 4 à 10 ng/ml. Ce dosage est complété par celui de la LH dont l'élévation traduit une sécrétion testiculaire d'androgènes insuffisante.
 

e) Le dosage de la prolactinémie

L'hyperprolactinémie est rarement en cause et ce dosage n'est plus effectué que devant des symptômes évocateurs : perte de la libido, gynécomastie, galactorrhée.
 

f) Le test au LH-RH

Il explore la réserve engonadotrophines-hypophysaires. Il est indiqué dans les stérilités par insuffisance de sécrétion testiculaire non confirmées par le taux de FSH qui est paradoxalement abaissé. Ce test consiste à faire une injection intraveineuse de LH-RH et à doser FSH et LH entre 0 et 90 minutes. Le laboratoire doit préciser la réponse qui peut être normale, explosive (il s'agit d'une forme sécrétoire) ou basse (il s'agit d'une insuffisance hypothalamique ou hypophysaire).

g) L'examen bactériologique

Portant sur les urines et le sperme recherche systématiquement une infection urogénitale.

Certains examens sont simples et doivent être demandés facilement.

h) Le Doppler veineux

Il est utile si l'on suspecte un varicocèle d'après les perturbations du sperme et que l'examen clinique ne permet pas de l'affirmer. Cet examen est beaucoup plus fiable que la thermographie.

D'autres examens sont beaucoup plus sophistiqués et ont des indications limitées.

i) L'étude des spermatozoïdes en microscopie électronique

Elle présente un intérêt dans les grandes asthénospermies car elle peut mettre en évidence des anomalies morphologiques des spermatozoïdes indécelables en microscopie optique.

j) L'étude cytogénétique

Elle a des indications limitées car elle ne permet de reconnaître que les anomalies de nombre ou d'importantes anomalies de structure des chromosomes. La constitution chromosomique des spermatozoïdes ne peut pas encore être étudiée en routine. Ainsi, le nombre des stérilités d'origine chromosomique est certainement sous-estimé. Il semble raisonnable d'établir de la manière suivante les indications de l'étude cytogénétique :

- en cas d'azoospermie sécrétoire : on réalise le test de BARR. Le caryotype, beaucoup plus onéreux, n'a ici qu'une valeur de confirmation ;

- en cas de grande oligozoospermie (moins de 10 millions/ml), certains préconisent un caryotype systématique. On connaît en effet la relation étroite qui existe entre des anomalies chromosomiques et la numération des spermatozoïdes. Cette précaution s'impose particulièrement en cas d'indication de l'insémination avec le sperme du conjoint (IAC) puisqu'elles sont le plus souvent indiquées dans une tranche d'oligozoospermie à risque chromosomique ;

- en cas d'avortements à répétition, l'indication du caryotype chez les deux conjoints est formelle. La découverte d'un caryotype anormal ne constitue pas une contre-indication à une autre grossesse, mais commande une surveillance particulière (diagnostic prénatal qui repose actuellement sur l'amniocentèse).

k) L'étude immunologique

Elle est indiquée devant toute auto-agglutination spontanée dès l'éjaculation en sachant qu'il existe des agglutinations provoquées non par des anticorps mais par des agents d'origine bactérienne ou virale. Elle l'est également en cas de comportement anormal des spermatozoïdes in vitro dans une glaire témoin de bonne qualité. Elle l'est enfin en cas de signes cliniques d'infection ou d'interruption des voies excrétrices.

* L'immunité humorale est appréciée par la mise en évidence dans le sérum et le plasma séminal d'anticorps réagissant avec les spermatozoïdes normaux. Diverses techniques sont employées, mais celle décelant le complément est probablement la meilleure car il n'y a pas de faux positif.

* L'immunité cellulaire est sans doute un élément important dans la recherche de l'immunité antisperme, mais son étude en est à ses débuts.

l) L'étude biochimique du plasma séminal

Elle est indiquée dans deux éventualités :
 

* Les hypospermies. Leur cause la plus fréquente est l'absence de sécrétion des vésicules séminales. On l'évoque devant l'association d'une azoospermie à la triade hypospermie, pH abaissé, non coagulation du sperme. Elle est affirmée par l'absence de fructose séminal. Elle relève le plus souvent d'une absence congénitale des vésicules qui va de pair avec l'agénésie déférentielle dont le diagnostic clinique est évident, ou avec l'hypoplasie déférentielle et le dosage du fructose est ici particulièrement précieux, plus rarement enfin avec une obstruction totale ou partielle des canaux éjaculateurs.

* Les chutes secondaires de la mobilité spermatique seraient liées à un déficit isolé de la sécrétion prostatique dont témoigne la baisse du taux des marqueurs prostatiques (phosphatases acides et citrates).
 

m) Trois investigations voient leurs indications diminuer.

* La biopsie testiculaire : la drill-ponction, qui est un geste dangereux, doit être proscrite. La biopsie a été largement utilisée à titre diagnostique dans les azoospermies et à titre pronostique dans les stérilités sécrétoires ; elle n'a plus guère d'indication depuis la généralisation de l'exploration chirurgicale des stérilités par obstruction et des dosages de la FSH.
 

* La déférentographie est indiquée en peropératoire si l'intervention découvre une obstruction (tête d'épididyme gonflée contenant des spermatozoïdes) alors qu'il n'y a aucun obstacle intrascrotal. Elle localise l'obstacle : au niveau des canaux éjaculateurs, ou dans le canal inguinal lors des lésions déférentielles au cours des cures de hernies.

* La phlébographie n'est justifiée que pour confirmer l'indication, qui devrait être exceptionnelle, d'une réintervention pour varicocèle.

Au terme de ce bilan, il doit être possible de porter un pronostic ; le problème se pose différemment selon que l'infertilité est la conséquence d'une altération de la spermatogenèse (stérilités sécrétoires) ou d'une obstruction des voies excrétrices (stérilités excrétoires), chacun de ces mécanismes pouvant induire une hypofertilité réversible ou une stérilité définitive.

Les altérations de la spermatogenèse peuvent être lésionnelles et définitives ou fonctionnelles et peut-être transitoires.

1) Les altérations lésionnelles définitives

a) Les anomalies des organes génératifs

Dans ses formes majeures, la tubulopathie testiculaire entraîne une stérilité définitive. Son diagnostic peut être affirmé d'emblée devant une azoospermie ou une très grande oligozoospermie, devant la petite taille des testicules et leur consistance molle (sauf dans le syndrome de KLINEFELTER où ils sont fermes) et le stigmate biologique de l'hypogonadisme périphérique (taux élevé de la FSH ou réponse explosive au test de LH-RH). Un tel tableau est presque toujours constitutionnel et témoin d'un syndrome de KLINEFELTER ou d'un trouble de la migration testiculaire. Il est beaucoup plus rarement acquis à la suite d'un traumatisme, d'une torsion ou d'une orchite. Le pronostic est plus difficile à apprécier devant une diminution modérée du volume testiculaire, une réponse peu significative des critères biologiques et une insuffisance spermatique moins franche. Une telle situation est souvent due à un trouble de la migration testiculaire.
 

b) La cryptorchidie

Elle est unilatérale dans 60 % des cas environ. Elle est la cause la plus commune et la plus grave des étiologies des hypofertilités sécrétoires puisque, malgré leur relative rareté (0,5 à 1 % des adultes sont cryptorchides), les cryptorchidies sont responsables de 8 % des stérilités et de 20 % des azoospermies sécrétoires. La sévérité de l'atteinte spermatique dépend non seulement du mécanisme de la cryptorchidie (dysgénésie, insuffisance hormonale ou anomalie mécanique) mais aussi de sa gravité et de son siège uni ou bilatéral.

c) Les anomalies des cellules germinales

Il faut également considérer comme définitives les tératozoospermies majeures et les asthénozoospermies totales.

2) Les altérations fonctionnelles et transitoires

Elles peuvent être le reflet des affections suivantes :
 

a) Le varicocèle

On admet généralement que le varicocèle est une cause fréquente d'infertilité en raison de sa plus grande fréquence chez les hommes stériles, de l'existence d'anomalies spermatiques particulières chez les porteurs de varicocèle et de la fréquence des améliorations spermatiques et de la survenue de grossesse après la cure chirurgicale. Mais cette responsabilité a été contestée en raison du caractère inconstant de son action nocive sur la spermatogenèse, de la non spécificité des anomalies spermatiques et de la persistance fréquente des anomalies de la morphologie des spermatozoïdes après cure chirurgicale. En fait, si l'incidence du varicocèle sur la qualité du sperme est indéniable, son rôle sur la fertilité ne peut être démontré. Sa fréquence est environ deux fois plus grande chez les sujets stériles que dans la population générale. La prédominance gauche semble moins nette que classiquement (80 % siégeraient à gauche et 15 % seraient bilatéraux). Elle s'explique par le trajet de la veine spermatique qui se jette à droite, à angle aigu dans la veine cave inférieure et, à gauche, à angle droit dans la veine rénale qui est une veine à haute pression, ce qui explique que la valvule terminale de la veine spermatique est plus souvent forcée de ce côté. Le diagnostic est évident dès l'inspection dans les formes volumineuses, plus difficile dans les formes modérées où il nécessite une palpation minutieuse sur le sujet debout puis couché. Il est souvent évoqué devant une image séminale caractéristique : triade classique faite d'anomalies de la tête des spermatozoïdes qui devient effilée (tapering forms) avec parfois une desquamation de gamètes immatures, d'oligo et d'asthénozoospermie. DAVID a insisté sur les anomalies de la pièce intermédiaire, restes cytoplasmiques et angulaires. On sait que cette image séminale n'est pas spécifique et peut s'observer au cours d'infections bactériennes ou virales, de réactions allergiques, après prise de composés antispermatogénétiques ou après traumatisme. Dans ces cas de stress, elle est transitoire.

b) Les infections

Contrairement à l'opinion classique, l'infection est une cause relativement rare (moins de 10 % des cas) d'hypofertilité masculine. En l'absence de signes cliniques d'infection prostatique ancienne ou actuelle (douleurs mictionnelles, pollakiurie, prostatorrhée, éjaculations douloureuses, hémospermies) et de signes physiques francs, la preuve de l'infection repose sur les épreuves bactériologiques des urines et du sperme. Il est aujourd'hui admis que l'infection à mycoplasmes, qui peut être responsable de certains avortements à répétition, ne joue aucun rôle dans la stérilité masculine.

c) Les anomalies métaboliques

L'obésité, le diabète, les anorexies peuvent induire une insuffisance spermatique.

d) Les hypogonadismes hypogonadotrophiques

Leur aspect clinique varie en fonction de l'âge d'installation et de l'association éventuelle à d'autres déficits hormonaux ou à d'autres anomalies.

e) Les stérilités psychogènes

On décrit trop souvent abusivement sous ce vocable des cas d'infécondité par anomalie du comportement sexuel (impuissances plus ou moins totales, éjaculations ante portas ou anéjaculations, absence de rapport pendant la période fertile de la femme). Ces anomalies ne préjugent pas de la fertilité potentielle du sujet, mais mettent en cause, dans son syndrome névrotique, son désir de paternité.

L'excrétion des spermatozoïdes peut être empêchée totalement, ce qui aboutit à une azoospermie, ou partiellement, ce qui entraîne une oligozoospermie. Dans cette dernière éventualité, beaucoup plus rare, il s'agit soit d'une obstruction partielle des voies excrétrices, soit de l'association d'une anomalie excrétoire à un trouble sécrétoire controlatéral.

1) L'interruption des voies excrétrices

Elle peut être le témoin d'une malformation ou d'un traumatisme.

a) Les malformations de l'appareil excréteur

Elles sont à l'origine de près de 60 % des azoospermies excrétoires. Elles peuvent être associées au gène de la mucoviscidose.

Elles sont de trois types principaux :
 

- l'agénésie bilatérale des déférents mérite une place à part car elle contre-indique l'exploration chirurgicale puisque son diagnostic est cliniquement évident et qu'elle est irréversible. Il faut rapprocher de l'agénésie, d'une part les hypoplasies déférentielles dont le diagnostic clinique plus malaisé est confirmé par l'association à l'azoospermie d'une hypospermie avec pH acide et surtout d'une chute du taux du fructose séminal (témoin de l'agénésie vésiculaire associée) ; d'autre part les malformations déférentielles polykystiques en chapelet, également inopérables ;

- le défaut de jonction entre la tête et le corps de l'épididyme est la variété la plus fréquente (50 %) ; on peut en rapprocher les aplasies épididymaires partielles ;

- le défaut de jonction entre le testicule et l'épididyme est exceptionnel.

A côté de ces malformations simples, on observe parfois des malformations complexes qui posent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques difficiles.

b) Le traumatisme déférentiel chirurgical

Il peut avoir été involontaire (cure de hernie) ou volontaire (vasectomie).
 

* Les obstructions

Toujours inflammatoires, elles sont plus rares qu'autrefois (moins de 40 % des stérilités excrétoires). Elles sont presque toujours la conséquence d'épididymites nodulaires à germes banals qui siègent habituellement au niveau de l'anse épididymo-déférentielle. Les sténoses des canaux éjaculateurs sont beaucoup plus rares et les épididymites tuberculeuses diffuses exceptionnelles et incurables.

Il faut se rappeler, car c'est une évidence trop souvent oubliée, qu'elles ne peuvent se discuter qu'en l'absence de tout facteur irréversible de stérilité. Il va de soi que tous les facteurs étiologiques réputés curables doivent être traités.

a) Les varicocèles

Lorsqu'une infertilité est associée à un varicocèle clinique, celui-ci doit être traité par occlusion de la veine spermatique soit par chirurgie, soit par embolisation. En cas de varicocèle infraclinique, le bénéfice thérapeutique n'est pas prouvé. Après traitement, on constate une amélioration du sperme dans plus de la moitié des cas et à 35 à 50 % le pourcentage de grossesses après chirurgie. Ces résultats favorables s'observent dans un délai de 6 à 30 mois.

b) Les infections spermatiques

Les prostatites, les épididymites, les infections des voies génitales qui se traduisent par la présence de nombreux leucocytes altérés dans le sperme et par la positivité de la spermoculture, sont traitées par la prise d'antibiotiques diffusant bien dans les voies génitales. On peut recommander l'emploi du triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim*, Eusaprim*), de l'amoxicilline (Clamoxyl*, Agram*) parmi les antibiotiques, un traitement associé antichlampolial peut être nécessaire (cyclines, macrolides...). L'association à un anti-inflammatoire est utile.

c) Les anomalies métaboliques

Elles nécessitent, bien entendu, leur traitement spécifique.
 

d) Les hypogonadismes hypogonadotrophiques

Par analogie avec les cas d'anovulation avec FSH normale traités avec succès par les gonadotrophines humaines, on a pu étendre l'indication du traitement hormonal à certaines insuffisances spermatiques normogonadotrophiques, qu'elles se traduisent par une azoospermie ou une oligospermie. Les régulateurs hypothalamo-hypophysaires sont, comme chez la femme, très largement utilisés. Le citrate de clomifène et le cyclofénine ne semblent guère avoir répondu aux espoirs qu'ils avaient suscités. Le facteur LH-RH, certainement beaucoup plus prometteur, a, jusqu'à présent, surtout été employé à titre diagnostique.

e) Les hyperprolactinémies

Le traitement des stérilités par hyperprolactinémie doit d'abord être étiologique. Aussi faut-il traiter par exérèse neurochirurgicale ou par radiothérapie les adénomes à prolactine et, beaucoup plus souvent, supprimer le facteur iatrogène. On sait en effet que les substances à effet antidopaminergique sont largement utilisées pour leur action neuroleptique, soit comme psychotropes (par exemple le sulpiride ou la chlorpromazine), soit comme hypotenseurs (rauwolfia), pour leur action antihistaminique (telle la cimétidine ou Tagamet*) ou gastro-entérologie (métoclopramide ou Primpéran*). Le traitement étiologique n'est pas toujours suffisant et doit être complété par les antiprolactiniques dont l'action est remarquablement rapide (bromocriptine à la dose de 5 à 7,5 mg par jour pendant plusieurs mois).

f) Les androgènes

Tant que le mécanisme d'action de la testostérone sur la spermatogenèse demeurera inconnu, les indications des androgènes ne pourront qu'être empiriques. On les utilise :

- soit à dose infraphysiologique (50 à 150 mg par mois) pour favoriser la spermatogenèse en cas de baisse de la testostérone, surtout s'il existe une hypospermie ;

- soit à dose supraphysiologique pour freiner la spermatogenèse, soit totalement lorsque l'on veut obtenir une azoospermie par exemple en cas de facteur immunologique (1 à 1,5 gramme par mois), soit partiellement lorsque l'on désire en cas de polyspermie, obtenir une diminution et non une disparition des spermatozoïdes (250 à 400 mg par mois).

g) Les stérilités auto-immunes posent un problème difficile

Faute de pouvoir disposer d'un traitement immunodépresseur efficace et non toxique, on en est réduit à des thérapeutiques empiriques :

- suppression temporaire de la spermatogenèse (pour faire disparaître les antigènes et par conséquent les anticorps) par une androgénothérapie massive et brève ;

- les seuls immunodépresseurs qui aient été utilisés, avec des résultats d'ailleurs variables, sont les corticoïdes.

On a tenté d'associer les deux méthodes (utilisation des corticoïdes lors de la remontée de la spermatogenèse).

- IAC (insémination artificielle avec sperme du conjoint) avec ou sans aspiration de la glaire après élimination des agglutinats par lavage ou filtration.

h) Les stérilités excrétoires

Leur diagnostic est habituellement facile en raison du bon volume des testicules, de signes de rétention spermatique plus ou moins étendue, du taux normal de la FSH, de l'absence d'antécédents gonadiques et parfois de l'existence d'antécédents de traumatisme déférentiel ou d'épididymite. L'analyse biochimique du sperme est normale avec en particulier un taux normal de carnitine et de a-1 gluconidase qui sont les marqueurs épididymaires. A l'exception des agénésies déférentielles, elles commandent l'exploration chirurgicale. Cette exploration permet une chirurgie à visée réparatrice sauf dans les rares cas de défaut de jonction entre le testicule et l'épididyme et les sténoses inflammatoires des canaux éjaculateurs car les tentatives de désobstruction endoscopique restent encore bien aléatoires. La création d'une spermatocèle artificielle, ingénieusement imaginée pour créer un réservoir de spermatozoïdes ponctionnable aux fins d'une insémination artificielle dans les stérilités excrétoires irréversibles est abandonnée. Dans les cas habituels, il s'agit d'une obstruction post-infectieuse de l'anse épididymo-déférentielle qui peut être réparée par une anastomose entre la tête de l'épididyme et le déférent. Les techniques de microchirurgie ont considérablement amélioré les résultats. Cependant, lorsque l'obstruction est trop ancienne, le sperme peut rester trop pauvre en spermatozoïdes, même si l'anastomose est bien perméable. Les ponctions épididymaires de spermatozoïdes, en cas d'agénésie déférentielle ou d'échec d'anastomose épididymo-déférentielle, sont couplées à la fécondation in vitro ; éventuellement avec micro-inspection dans l'ovocyte. Les résultats restent encore aléatoires (<10 %). 

i) L'insémination artificielle avec le sperme du conjoint (IAC)

Il n'est pas rare de mettre en évidence plusieurs facteurs étiologiques. Ces associations étiologiques qui sont très variées, posent des problèmes thérapeutiques très difficiles surtout dans les formes mixtes de mécanisme sécrétoire et excrétoire. En l'absence d'une étiologie décelable, de nombreuses stérilités sont justiciables d'un traitement majeur : l'insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC). Ces indications se sont considérablement étendues, non seulement avec le sperme frais, mais avec le sperme congelé.

j) Les IAC avec sperme frais

Elles restent indiquées lorsqu'une anomalie mécanique (hypospadias) ou un trouble sexuel empêche l'éjaculation intravaginale. Dans ce dernier cas, l'indication devrait être discutée avec un psychotérapeute en sachant que, lorsque le trouble sexuel n'a pas suscité de demande thérapeutique et que la stérilité qui en résulte en constitue l'unique motivation, le traitement psychanalytique paraît bien aléatoire. Elles sont de plus en plus utilisées dans certaines insuffisances spermatiques globales ou dissociées (à condition que la tératozoospermie ne soit pas trop sévère et que la numération et la mobilité ne soient pas trop diminuées) après amélioration du sperme in vitro. Elles peuvent également être envisagées dans les anomalies du volume de l'éjaculat, dans certaines polyzoospermies, dans certaines hyperviscosités et en cas d'éjaculation rétrograde.

k) Les IAC avec sperme congelé

La conservation du sperme n'est actuellement pratiquée qu'à titre préventif. Elle n'est pas encore utilisable dans le traitement des insuffisances spermatiques car les spermes pauvres tolèrent mal la congélation et ne peuvent donc être "enrichis" par accumulation. Par contre, elle doit toujours être proposée :

- avant la mise en uvre d'un traitement stérilisant (irradiation, chimiothérapie) dont les indications s'étendent rapidement ;

- avant une vasectomie.

l) Les méthodes visant à améliorer le sperme in vitro comme préalables à l'IAC

* Les méthodes d'enrichissement tendent à augmenter le nombre et la mobilité des spermatozoïdes :

- Le fractionnement est actuellement la méthode la plus efficace. Le recueil fractionné permet très simplement de doubler au moins la concentration des spermatozoïdes dans la meilleure fraction (qui est la dernière dans 94 % des cas).

- La sélection des spermatozoïdes a pour but de séparer les spermatozoïdes mobiles des spermatozoïdes non mobiles par des techniques de filtration.

* Les méthodes visant à améliorer la mobilité des spermatozoïdes par des substances gamétokinétiques : les plus couramment utilisées sont la caféine et la kalikréine.

m) Résultat de l'IAC

Le pourcentage de succès varie selon les statistiques de 6,2 à 31 %. Il faut insister sur la nécessité de ne tenter les IAC que lorsque la preuve de l'amélioration du sperme (le plus souvent par fractionnement) a été apportée par un test de pénétration in vitro positif.

Il n'existe plus que deux solutions de remplacement : l'adoption ou l'insémination artificielle de la femme avec un sperme de donneur (IAD). Le choix d'une solution de remplacement est toujours difficile car l'adoption et l'IAD peuvent être considérées comme des expériences "contre nature".

a) L'adoption

Depuis quelques années, l'adoption a radicalement changé de visage. L'adoption traditionnelle disparaît peu à peu en raison de la considérable diminution du nombre de jeunes enfants abandonnés. Les adoptions habituelles concernent de plus en plus des enfants "particuliers", qu'il s'agisse d'enfants physiquement handicapés, d'enfants originaires d'une ethnie différente, d'enfant âgés enfin. La législation a entériné cette évolution par une série de mesures destinées à favoriser l'adoption et à protéger au mieux les enfants.

b) L'insémination artificielle par donneur (IAD)

A l'instar de l'adoption, son visage s'est radicalement transformé. On a de moins en moins recours à la traditionnelle utilisation du sperme frais. Par contre, l'utilisation de sperme congelé, depuis la création en 1973 des Centres d'Etude et de Conservation du Sperme humain (CECOS), a donné à l'IAD ses lettres de noblesse. Son succès s'explique, d'une part, par l'évolution de la mentalité des jeunes couples, d'autre part, par l'officialisation rassurante des banques de sperme et les principes qui régissent la sélection des donneurs.
 

c) Les modalités pratiques

La prise en charge du couple est assurée d'une part par le CECOS, d'autre part par le gynécologue et l'urologue.

Le CECOS est responsable :

- de la sélection des donneurs qui est inspirée par le double principe de la gratuité du don et du don d'un couple marié ayant des enfants ;

- de la conservation du sperme dans l'azote liquide à -196° sous forme de paillettes de 0,25 ml contenant 6 à 18 millions de spermatozoïdes par dose ;

- des indications : stérilité masculine jugée définitive ou, beaucoup plus rarement, risque de transmission d'une tare génétique paternelle ;

- choix du donneur qui est inspiré par le souci d'éviter des dissemblances, c'est-à-dire l'introduction d'un caractère morphologique héréditaire qui n'existe pas chez un des deux conjoints.

Les résultats : le pourcentage de grossesses obtenues en 5 ans est de 43,7 %. Il dépend pour une grande part de l'âge de la femme et du nombre de cycles inséminés, et peut s'élever à 70 % chez les femmes de moins de 30 ans ayant persisté pendant plus de 6 cycles.

Au terme de cette étude, il convient de faire le point des connaissances actuelles et d'envisager les perspectives d'avenir.

L'exploration paraclinique d'une stérilité masculine n'apporte pas assez de renseignements pour pouvoir être systématisée. Deux acquisitions récentes méritent une place privilégiée car elles permettent de mieux comprendre le mécanisme en cause : le dosage de la FSH dont on ne saurait trop souligner la valeur diagnostique et l'étude du spermocytogramme qui contribue à démembrer le chapitre complexe des tératozoospermies.

En matière de thérapeutique, le bilan est mince et suit approximativement les progrès de la physiologie:

- l'insuffisance gonadotrophique justifie tous les espoirs, mais elle est exceptionnelle ;

- les stérilités sécrétoires ne donnent lieu qu'à des thérapeutiques empiriques qui, même lorsqu'elles apparaissent couronnées de succès - telles les varicocèles - ne connaissent pas de justification physiopathologique précise ;

- les azoospermies excrétoires ne répondent pas à tout coup à la chirurgie réparatrice car elle n'est pas toujours capable de rétablir la perméabilité des voies excrétrices et elle ne permet pas toujours d'obtenir un sperme normal en particulier lorsque l'obstruction est très ancienne.

Sans préjuger d'éventuels bouleversements thérapeutiques, l'amélioration du pronostic peut être recherchée dans l'amélioration des techniques d'IAC. Il est en effet certain que l'on pourra optimaliser le sperme par enrichissement (grâce aux progrès des techniques de congélation, de conservation et de sélection des spermatozoïdes, ce qui suppose une appréciation du pouvoir fécondant au niveau cellulaire) et l'utiliser de manière plus judicieuse.

Une telle évolution des techniques de procréation médicalement assistée pourrait aboutir à la fécondation in vitro d'un ovocyte par quelques centaines, voire par un seul spermatozoïde apte, la cellule in vitro du blastocyte et sa transplantation dans la trompe. La fécondation in vitro ne serait plus alors seulement le traitement des stérilités féminines tubaires, mais aussi celui des grandes insuffisances spermatiques.

Principes généraux d'exploration du couple infertile CHEZ L'HOMME

1/ Explorations échographiques et radiologiques

• Explorations radiologiques de l'hypophyse (scanner et/ou IRM)
  

  Elles sont indiquées en cas d'hypogonadisme congénital mais cette circonstance est rare et en général déjà explorée antérieurement.
  Dans le cadre de la consultation d'infécondité, elles sont indiquées sur la découverte d'un hypogonadisme acquis, de perturbations des fonctions endocrines et parfois sur des arguments cliniques (acromégalie).
  L'hyperprolactinémie doit être authentifiée avant l'exploration radiologique et les autres causes (stress, iatrogènes) éliminées.
  Quoiqu'il en soit ces affections représentent moins de 1 % des consultations pour infécondité.
  
  

• Les examens échographiques
  

  Ils sont plus fréquemment indiqués en infécondité masculine.
  L'échographie peut être scrotale et/ou endorectale.
  Dans le cadre de la recherche d'anomalies urinaires, elle peut être complétée par une échographie de l'appareil urinaire et si besoin par une UIV.

• Echographie scrotale
  

  Elle va permettre de visualiser la masse testiculaire, d'en situer la position, d'en mesurer le volume.
  Elle permet également de visualiser l'épididyme et de mettre parfois en évidence une hydrocèle ou une varicocèle.
  Elle est indiquée systématiquement dans les cas d'apparition :
  - d'une douleur testiculaire ;
  - d'une modification du volume testiculaire ;
  - d'une irrégularité à la palpation testiculaire ;
  - d'une gynécomastie ;
  et, pour certains également en cas d'antécédent de cryptorchidie ou de présence d'atrophie testiculaire.
  Elle a pour but d'éliminer une pathologie tumorale.
  
  L'exploration est indiquée également dans les cas :
  - d'épanchement liquidien (hydrocèle) gênant la palpation testiculaire ;
  - d'anomalies à la palpation de l'épididyme retrouvant des épididymes indurés, dilatés, nodulaires ;
  - de la mise en place d'un traitement stimulant la spermatogenèse en cas de testicule hypotrophique.
  
  

• Echographie endorectale
  

  Elle va permettre de visualiser la prostate, les vésicules séminales, l'ampoule déférentielle avec l'abouchement des canaux déférents.
  Elle est indiquée systématiquement s'il existe une anomalie congénitale de l'appareil génito-urinaire chez le patient ayant un spermogramme pathologique.
  Elle est indiquée également dans le bilan d'une hémospermie.
  Elle est indiquée en fonction des tableaux cliniques et biologiques suivants :

  • Suspicion d'une azoospermie excrétoire :
    

    - haute : après examen clinique mettant en évidence des testicules normaux, une FSH normale, un pH et un volume de l'éjaculat normaux, des marqueurs épididymaires abaissés.
    Elle permettra de dépister d'éventuelles lésions associées au niveau de la prostate ou des vésicules séminales.
    Elle est associée à l'échographie scrotale qui décrira les modifications épididymaires ;
    
    - basse : suspectée sur un volume de l'éjaculat bas, un Ph acide si un effondrement des marqueurs biochimiques des vésicules séminales, des épididymes, des dédérents alors que le volume testiculaire est normal.
    Elle montrera l'absence de vésicules séminales dilatées témoignant d'un obstacle, des calcifications prostatiques, des kystes compressifs,...

• Suspicion d'une pathologie du tractus génital bas dans le cadre d'un volume de l'éjaculat abaissé avec la présence de spermatozoïde.
  

  On recherchera alors des pathologies unilatérales ou partielles au niveau du carrefour et des vésicules séminales (obstacle, absence).

• Suspicion d'un contexte d'infection ou d'inflammation du tractus génital.
  

  L'échographie est faite en deuxième intention après avoir mis en évidence soit des spermocultures positives récidivantes, soit des modifications du volume, du pH de l'éjaculat, des marqueurs biochimiques du plasma séminal et des signes indirects d'infection au spermogramme (nécrospermie, leucocytes...).
  L'échographie peut montrer des images de prostatite chronique, des dilatations des vésicules séminales ou de leurs parois.
  
  

• L'IRM
  

  L'examen par résonance magnétique nucléaire est indiqué chaque fois que l'on veut préciser les lésions anatomiques dépistées par les examens précédents.
  Elle complète le bilan et sera utile pour orienter la conduite à tenir.
  D'autre part, elle est indiquée lorsqu'un ou les deux testicules ne sont pas retrouvés dans le scrotum, et ne sont pas mis en évidence dans les canaux inguinaux par l'échographie.
  
  

• Explorations radiologiques peropératoires
  

  Elles sont parfois indiquées au cours de l'exploration chirurgicale de l'azoospermie à testicules normaux.
  La déférento-vésiculographie va mettre en évidence une anomalie des voies génitales internes et guider le chirurgien quant à la conduite à tenir.
  Elle doit être effectuée par un chirurgien averti avec douceur et non à contre-courant, certains l'accusant de pouvoir entraîner des lésions et préférant faire un simple test de perméabilité.
  
  

• Doppler vasculaire
  

  Examen largement utilisé pour mettre en évidence un reflux, parfois associé à l'échographie qui montre la dilatation veineuse témoignant ainsi d'une varicocèle clinique ou subclinique.
  Performants pour certains, ces examens ne sont pour d'autres d'aucune utilité tant il est vrai que la littérature abondante sur le sujet apporte des conclusions très variables.
  Pour certains le varicocèle subclinique est une entité, d'autres ne considèrent que les varicocèles cliniquement palpables.
  Pour notre part nous ne considérons que les varicocèles palpables et avons entrepris une étude prospective des effets du varicocèle et de sa chirurgie sur les résultats biologiques et de ceux du Doppler.
  
  
  

2/ Analyse des prélèvements sanguins

• Bilan hormonal
  

  Indiqué principalement s'il existe une azoospermie ou une oligospermie sévère (< 5 x 106 / ml).
  On peut se contenter d'un dosage de la FSH. S'il existe des signes d'hypoandrogénie ou une diminution importante de la taille testiculaire l'on associera les dosage de LH, testotérone, estradiol et prolactine.
  Le dosage de ces hormones est également obligatoire en cas de dysfonction sexuelle ou s'il existe une gynécomastie ou des modifications récentes du volume ou de la consistance des testicules.
  Les hypogonadismes se traduisant par une baisse des gonadotrophines imposent une exploration de la fonction hypothalamo-hypophysaire et donc au minimun un test au LHRH.
  Réalisé sur un pool de trois à quatre prélèvements à 15-20 minutes d'intervalle, le matin entre 9 et 12 heures.
  Les résultats sont interprétés en fonction de la clinique et des normes du laboratoire. Une augmentation de FHS traduit un trouble de la spermatogenèse.
  
  

• Le caryotype
  

  Indiqué dans les oligospermies sévères et les azoospermies sécrétoires en raison de la fréquence augmentée des anomalies chromosomiques dans ces populations.
  S'il est de peu d'utilité pour le patient, il peut être utile pour sa fratrie en posant l'indication d'un conseil génétique dans la fratrie, conseil qui peut amener un diagnostic prénatal si une anomalie à risque est retrouvée.
  
  

• Analyse génique
  

  Recherche des mutations du gène CFTR (mucoviscidose) en cas d'azoospermie due à une agénésie congénitale des déférents.
  Ceci ne se fait que lors d'une consultation de conseil générique.
  Les résultats orienteront les possibilités thérapeutiques.
  Il est probable que les analyses géniques se développeront prochainement grâce à la mise en évidence de gènes impliqués dans les fonctions testiculaires et celles du spermatozoïde.
  
  

• Sérologies infectieuses
  

  Elles ne sont réalisées qu'après en avoir discuté avec le patient. Au-delà de la nécessité de les réaliser avant une AMP, elles peuvent être proposées dans le cadre d'un dépistage pouvant, pour certaines, déboucher sur des pratiques thérapeutiques et/ou de prévention. Sérologies virales non spécifiques de l'infécondité masculine (HIV 1 et 2) : sérologies bactériennes (syphilis, Chlamydia). L'infection par Chlamydia, passée ou présente, comporte un risque pour les voies génitales masculines.
  
  
  

1. Analyses des prélèvements de sperme
   

   De première intention, il fait toujours appel au spermogramme.
   Cet examen est la base de la démarche diagnostique biologique devant l'infécondité masculine.
   Il doit toujours être répété dans le temps, au besoin à trois ou quatre mois d'intervalle, toujours précédé d'une période d'abstinence de 3 à 5 jours, et toujours effectué par masturbation au laboratoire (obligation réglementaire).
   Le laboratoire doit être entraîné et compétent dans la réalisation de ces examens qui doivent être standardisés, permettant une interprétation adéquate et qui doivent être répétés afin de réduire les variations intra-individuelles.
   Ce spermogramme peut éventuellement être précédé d'un test de Hühner au sein du couple.
   En effet le test de Hühner ou test postcoïtal est un examen simple, réalisable au cabinet de consultation ou au laboratoire, qui permet d'explorer les deux éléments du couple et parfois de responsabiliser l'homme dans l'infécondité du couple.
   Les résultats sont à interpréter en fonction du spermogramme, un test positif riche étant en principe rassurant, un test pathologique implique d'autres explorations décrites ci après.
   Au terme de la consultation et des résultats du spermogramme vont apparaître deux situations qui demandent des conduites à tenir bien définies :
   - soit le spermogramme permet d'identifier un facteur biologique responsable de l'infécondité ;
   - soit cet examen ne permet pas d'identifier un facteur biologique responsable de l'infécondité.
   Nous allons voir successivement ces deux cas de figure.
   
   

• Le spermogramme permet d'identifier un facteur biologique d'infécondité
  • Aspermie
    

    Elle se définit par l'absence de sperme, l'homme ayant ou n'ayant pas de sensations orgasmiques.
    C'est une circonstance peu fréquente en dehors de certaines populations (diabète, lésions médullaires, chirurgie du petit bassin, troubles psychogènes). L'anéjaculation psychogène témoigne souvent d'un trouble psychologique important.
    La recherche d'une éjaculation rétrograde est obligatoire en cas d'aspermie : une centrifugation des urines recueillies après masturbation pourra permettre la mise en évidence de spermatozoïdes.
    Le recueil de spermatozoïdes mobiles après alcalinisation des urines peut parfois permettre la réalisation d'une technique d'AMP.

• Azoopermie

  L'absence de spermatozoïde dans le plasma séminal peut être due à une pathologie testiculaire, dont il faudra rechercher la cause, ou à une pathologie canalaire.
  La démarche diagnostique dans ce cas là va être orientée par les résultats de l'examen clinique, et va faire appel à des examens complémentaires, tel que le bilan hormonal ou les marqueurs biochimiques du plasma séminal.
  Le diagnostic différentiel entre azoospermie sécrétoire et excrétoire sera fait en fonction de l'ensemble des données cliniques et biologiques.
  Dans de rares cas où le diagnostic reste douteux, une exploration chirurgicale sera envisagée.
  Dans d'exceptionnels cas, l'azoospermie sera due à un hypogonadisme central, qui peut être soit primaire, soit secondaire, et dont il faudra toujours rechercher la cause et éliminer une tumeur hypophysaire.
  Le traitement est alors un traitement substitutif hormonal.
  Dans le cas des pathologies canalaires, les causes peuvent être dans de rares cas fonctionnelles, dues à un processus inflammatoire, infectieux, et céder à la mise en place d'un traitement par antibiotique-anti-inflammatoire, ou le plus souvent, être des pathologies organiques de cause obstructive.
  
  Le diagnostic d'agénésie des vésicules séminales et du déférent peut être porté sur une hypovolémie majeure au niveau du spermogramme, volume inférieur à 1 ml, un pH du sperme acide, le plus souvent autour de 6.5, l'absence de fructose, d'acyl-carnitine et un effondrement des marqueurs épidymaires. Si jusqu'à quelques années il n'y avait pas de traitement dans l'agénésie vésiculo-déférentielle, depuis peu, on peut ponctionner les spermatozoïdes au niveau de l'épididyme, et utiliser ces spermatozoïdes mobiles lors d'une fécondation in vitro programmée chez la partenaire, en ayant pris le soin de s'assurer du dépistage des mutations sur le gène de la mucoviscidose, dans un premier temps chez la partenaire, et au mieux chez les deux membres du couple.
  En cas d'obstruction épididymaire, le taux des marqueurs biochimiques de l'épididyme sera d'autant plus bas que l'obstruction chirurgicale, avec bilan des lésions, suivi d'une anastomose épididymo-déférentielle (AED), peut être tentée.
  Certaines équipes réalisent la ponction des spermatozoïdes épididymaires en même temps que l'AED.
  
  Le troisième tableau d'azoospermie est le tableau d'une azoospermie sécrétoire, due à un dysfonctionnement testiculaire. Souvent, mais pas obligatoirement, la FSH est dans ce cas là augmentée, le double des valeurs de la normale (la taille testiculaire est ici un examen précieux).
  Le caryotype peut être normal ou perturbé, témoignant par exemple d'un Klinefelter, et en général il n'existe pas de possibilité thérapeutique chez ces patients.

• Oligospermie sévère
  

  Les études épidémiologiques prospectives ont montré que les chances de fécondation étaient très diminuées lorsque la numération des spermatozoïdes étaient inférieures à 5 millions de spermatozoïdes par ml. La démarche diagnostique encore une fois va faire appel aux données de l'examen clinique, mais également à la spermoculture, aux marqueurs biochimiques du plasma séminal et au bilan hormonal. La conduite à tenir sera d'essayer de mettre en évidence une origine excrétoire ou secrétoire à cette oligospermie. Le traitement dépendra de la cause, en sachant que l'on commencera toujours par un traitement médical, avant de réaliser soit un traitement chirurgical en cas d'obstruction, soit une technique d'AMP, en cas d'insuffisance testiculaire.

• Asthénospermie isolée
  

  Un pourcentage de spermatozoïdes à mobilité normale, inférieur à 10 %, contrôlé sur plusieurs examens de sperme, doit faire évoquer une pathologie flagellaire qu'il conviendra de rechercher par un examen de l'ultrastructure du spermatozoïde en microscopie électronique.
  Ainsi on peut mettre en évidence des anomalies majeures, expliquant cette absence de mobilité.
  Lorsqu'il existe des anomalies ultrastructurales importantes, il faut savoir diriger le couple vers une technique de fécondation microassistée. Ces anomalies étant souvent associées à des pathologies respiratoires. Il est bon de s'acquérir de l'histoire familiale de l'individu (conseil génétique).

• Tératospermie majeure
  

  Un pourcentage de spermatozoïdes de morphologie normale très réduit compromet les chances de fertilité.
  Associée à un nombre important de cellules de la lignée germinale et à une oligospermie, la tératospermie témoigne d'une atteinte testiculaire dont l'origine peut être infectiueuse, toxique, médicamenteuse, due à une varicocèle ...
  Un tableau uniforme d'un pourcentage de spermatozoïdes à la tête microcéphale supérieur à 90 % signe une absence d'acrosome et donc une absence de possibilité de fécondation spontanée.

• Autoagglutinats spontanés
  

  La présence d'autoagglutinats spontanés au niveau du spermogramme impose la recherche d'une auto-immunisation d'autant plus qu'il existe des antécédents traumatiques, chirurgicaux, infectieux.
  Par la technique des immunobilles, on peut visualiser les anticorps ou les différentes parties du spermatozoïde.
  Les conséquences pathologiques sont en général nettes, si plus de 50 % de spermatozoïdes sont recouverts d'anticorps.
  Différentes conduites thérapeutiques sont été adoptées, la corticothérapie à forte dose peut être tentée mais il existe des effets secondaires, des inséminations intra-utérines après préparation de sperme et notamment immunoabsorption des spermatozoïdes porteurs d'anticorps sur plaque, ou la fécondation in vitro voire la micro-injection ont été proposées à ces patients.

• Oligo-asthéno-téraspermie
  

  En fait, elle constitue le symptôme biologique le plus souvent rencontré au niveau du spermogramme.
  La démarche pragmatique est résumée au niveau du tableau 2-V et tient compte de l'ensemble es examens biologiques et des examens cliniques.
  Pour nous, la spermoculture est un examen de première intention, et il faut la prescrire d'autant plus facilement devant une variation de pH, une variation de volume, la présence de polynucléaires dans le sperme, pour certains, la présence de flagelles enroulés ou de flagelles isolés, et des troubles de la viscosité, associés à une asthénospermie et une nécrospermie.
  En effet, pour de nombreux auteurs, ces signes pris dans leur ensemble ou non pourraient constituer la preuve d'une infection ou inflammation du tractu génital.
  La spermoculture prend ici toute sa place. Pourra également être réalisée la recherche de Chlamydia au niveau du prélèvement urétral et la sérologie.
  Les techniques de dépistage par biologie moléculaire à condition d'être réalisées dans les laboratoires compétents avec des conditions drastiques, amèneront un plus au diagnostic.
  Pour certains auteurs, la spermoculture, en présence de tels signes au niveau du spermogramme, n'a de valeur que si elle est positive, une spermoculture négative n'infirmant pas un processus infectieux.
  Dans certains cas, le traitement d'épreuve par antibiotique éventuellement associé à un anti-inflammatoire est discuté.
  Dans les infections récidivantes, ne cessant pas aux traitements, il est utile de s'enquérir de l'existence d'autres foyers d'infection chronique et notamment dentaires.
  Par ailleurs, si toute suspicion d'infection est éliminée, si on a écarté tout facteur de risque pouvant donner un tel tableau de stress testiculaire, un traitement d'épreuve par antioestrogène a pu être proposé.
  
  

• Le spermogramme n'a pas permis d'identifier un facteur d'infécondité
  

  Ainsi les caractéristiques du spermogramme vont être variables allant de l'oligospermie modérée au spermogramme tout à fait normal, sans aucun critère biologique ou pathologique.
  La démarche diagnostique dans ce cas ne peut, encore plus, se concevoir que dans une démarche de diagnostic d'infécondité de couple.
  Le pronostic est incertain, mais il ne faut pas oublier qu'au fur et à mesure que le temps passe, les couples qui consultent pour infécondité ont une fécondabilité de plus en plus réduite (les autres auront conçu pendant ce temps).
  C'est ici que l'exploration de l'unité fonctionnelle glaire/sperme prendra toute son importance; notamment par la réalisation des tests de compatibilité in-vitro croisés. C'est également dans ce cas que vont prendre toute leur importance les tests d'exploration des différentes fonctions des spermatozoïdes.
  Dans ce cas, il existe deux attitudes, soit une attitude pragmatique (et forcément réductrice) qui se traduit par la réalisation d'une fécondation in-vitro, sans chercher à expliquer la pathologie au niveau de la fonction reproductrice mâle, fécondation in-vitro qui permettra de tester la fécondance de sperme in-vitro ; soit une attitude explicative (plus globalisante prenant en compte l'individu) qui va essayer de rechercher l'étiologie de cette stérilité pour laquelle le spermogramme n'aura pas permis d'identifier un facteur et qui mettra en place en certain nombre d'examens.
  La démarche diagnostique peut comprendre :

• Test de compatibilité sperme-glaire in-vitro croisés
  

  Il s'agit d'étudier le mucus cervical (score d'Insler), le sperme, et la pénétration des spermatozoïdes dans le mucus cervical.
  De plus la compatibilité du sperme de l'homme avec une glaire témoin et la compatibilité de la glaire de la femme avec un sperme témoin seront étudiés. Les résultats permettront de mettre en évidence une participation masculine ou/et féminine ou mixte à cette infécondité de couple.
  Comme pour un spermogramme, le sperme doit être recueilli, au laboratoire, après 3 à 5 jours d'abstinence.
  La glaire est prélevée dans le canal endocervical à l'aide d'un aspiglaire, en période ovulatoire (en fait 1 à 2 jours avant l'ascension de la courbe thermique).
  La glaire étant dans un tube capillaire va être mise en contact avec le sperme. Après 30 minutes de migration on notera la distance de migration, le nombre de spermatozoïdes ayant pénétré dans le tube, la capacité de migration (différence de densité de migration entre le point de contact et celui le plus éloigné) ; enfin la survie des spermatozoïdes sera appréciée à 4 heures.
  Ces tests sont, en première intention, réalisés sans traitement particulier, pour peu que l'on ait authentifié une ovulation.
  En fonction des premiers résultats, un traitement peut être proposé avant de les refaire.
  Les résultats sont précieux pour faire la synthèse des deux éléments du couple.

• Recherche d'une immunisation antispermatozoïdes
  

  Une absence ou une forte inhibition de la pénétration des spermatozoïdes dans la glaire cervicale, avec des spermatozoïdes présentent des mouvements atypiques, alors qu'ils semblent fixés à la glaire (« shaking » phénomène) imposent la recherche d'une immunisation antispermatozoïde.
  Cette recherche est d'autant plus justifiée qu'il existe des antécédents traumatiques, chirurgicaux, infectieux de l'appareil génital.
  En première intention, le dépistage est réalisé au niveau des spermatozoïdes (la recherche d'une immunisation n'est pas traitée ici) par réaction d'agglutination mixte (MAR-test) utilisant des hématies humaines revêtues d'immunoglobulines ou des billes recouvertes d'anticorps, d'en préciser les sites de fixation et la nature de ces anticorps.
  Le test est positif si plus de 10 % des spermatozoïdes sont porteurs d'anticorps et a une valeur pathologique réelle au dessus de 50 %.
  Une recherche de ces anticorps dans le plasma séminal et le plasma sanguin sera effectuée.

• Analyse objective automatisée du mouvement des spermatozoïdes
  

  Les analyses font appel à des systèmes d'enregistrement couplés à des systèmes micro-informatiques.
  Ces systèmes permettent d'analyser très rapidement des centaines de trajectoires de spermatozoïdes en un temps très bref et notamment donnent le pourcentage de cellules mobiles, la vitesse curvilinéaire, la vitesse linéaire, l'amplitude du débattement latéral de la tête parmi d'autres paramètres.
  Ces systèmes d'analyse peuvent cependant être pris en défaut et doivent être utilisés avec une attention particulière.
  On a mis en évidence des corrélations entre certains paramètres si la fécondance des spermatozoïdes.
  Par ailleurs, ils permettent de rechercher certains syndromes particuliers, comme par exemple l'absence de déplacement latéral de la tête dans des spermes qui apparaissent microscopiquement mobiles mais qui ne pénétreront pas la glaire.
  
  L'autre intérêt de ces appareillages est d'étudier l'effet de la capacitation de différents effecteurs pharmacologiques ou toxicologiques sur la mobilité des spermatozoïdes.

• Etude de la fonction acrosomique
  

  L'acrosome est une vésicule de sécrétion coiffant la tête du spermatozoïde et contenant les enzymes nécessaires à la traversée des enveloppes de l'oeuf.
  Ces enzymes sont activées et relarguées dans le milieu extérieur lors de la réaction acrosomique.
  Pour être fécondant, le spermatozoïde doit avoir un acrosome intact dans les conditions de base, et faire la réaction acrosomique en présence d'inducteurs spécifiques physiologiques (zone pellucide, progestérone) ou pharmacologiques (calcium ionophore, esters de phorbols).
  L'exploration de la fonction acrosomique comprend donc l'étude du statut acrosomique basal et la réponse aux inducteurs.
  Elle est indiquée en vue de choix de technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) ou en cas d'échecs de fécondation in vitro (FIV).

• Autres tests
  

  Ces tests ne sont pas des tests de routine et sont essentiellement indiqués en cas d'échecs de FIV.
  - Etude de la qualité du noyau du spermatozoïde : la chromatine du spermatzoïde est très condensée et certaines stérilités peuvent être dues à des défauts de condensation du noyau.
  La qualité du noyau est appréciée par les colorations au bleu d'aniline ou à l'acridine orange.
  - Test de fécondation d'ovocytes de hamster dépellucidés : lorsque l'on enlève la zone pellucide, les ovocytes de hamster peuvent être fécondés par les spermatozoïdes humains. Cette propriété peut être utilisée pour évaluer la capacité des spermatozoïdes à fusionner avec la membrane plasmique des ovocytes.
  - Hémi-zona test : ce test consiste à évaluer la capacité des spermatozoïdes à se fixer sur une zone pellucide provenant d'ovocytes non fécondés en FIV.
  - Microscopie électronique : l'étude ultrastructurale, examen long et difficile, peut permettre de mettre en évidence des anomalies non visibles en microscopie optique pouvant être responsables d'échecs de FIV et de caractériser les anomalies flagellaires responsables des troubles de la mobilité.
  
  Si tous ces tests donnent des indications précieuses sur une fonction particulière du spermatozoïde, aucun ne permet à lui seul d'évaluer correctement le pouvoir fécondant qui met en jeu toutes les fonctions du spermatozoïde (le seul « test » permettant de juger de l'aptitude à la fécondation étant la FIV).
  C'est pour cela que nous avons établi un score multiparamétrique incluant des éléments de la mobilité, de la morphologie et de la fonction acrosomique qui permet de prédire jusqu'à 85 % des résultats de la FIV et qui constitue donc un outil précieux dans le choix des techniques d'AMP.

La première consultation

La courbe de température

est indispensable pour apprécier l'existence d'une ovulation, sa date, ses modalités, ainsi que l'allure et la durée du plateau post ovulatoire, elle permet également de fixer dans le cycle la date de centaines explorations et de les interpréter. 

La courbe thermique du cycle

La courbe thermique pour la grossese

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Les Explorations

chez l'homme  : le spermogramme

- modalités pratiques
- Interprétation
- Spermogramme et tests de fécondance : intérêt et limites

le test de Huhner

Les causes 

stérilité masculine

stérilité féminine

clomifène
Obésité et reproduction

Les différents traitements

Stérilité Masculine

Les différents traitements

Stimulation de l'ovulation 

Insémination intra utérine

Inséminations artificielles avec sperme de conjoint 

La fécondation artificielle 

Fécondation in vitro et ICSI Les enfants de l’ICSI

Indications

Quelle technique de Procréation Médicalement Assistée 
(IIU, FIV, ICSI) pour quelle infertilité ?

Evolution et pronostic 

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